Ouderen met complexe, gecombineerde problemen : noodzaak tot samenwerken op maat

SAMENVATTING

Oudere patiënten met een combinatie van psychiatrische, somatische en/of cognitieve problematiek (patiënten die dubbele zorg nodig hebben), zijn gebaat bij integrale zorg. Aan de hand van een casus beschrijven wij kenmerken van de patiëntengroep, alsmede de problemen die kunnen bestaan in het aanbieden van adequate behandeling en zorg voor deze doelgroep. Het collaborative-caremodel biedt goede aanknopingspunten voor de organisatie van ketenzorg voor deze patiënten met dergelijke complexe problematiek. Per regio dienen voor deze patiëntengroep de samenwerkingsafspraken tussen professionals in de eerste lijn, het ziekenhuis, de ggz en het verpleeghuis verbeterd en liefst duidelijk vastgelegd te worden. Waar 24/7 langdurige intramurale zorg en behandeling noodzakelijk zijn, dient men de kennis en kunde van ggz en verpleeghuis structureel te combineren.