Hoe beoordeelt uzelf uw situatie? Passende psychosociale hulp in noodgebieden

De auteur doet verslag van een internationale workshop over Cross Cultural Psychology, Forced Migration and Peace Building, gehouden op 19 en 20 februari 2006 te Oxford. Welke bijdrage kan de transculturele psychologie bieden bij activiteiten gericht op gemeenschapsherstel na gewapende conflicten waarbij veel mensen huis en haard moesten verlaten, zoals bijvoorbeeld in Sierra Leone, Angola en Afghanistan?

‘Een veertienjarig meisje in Sierra Leone keert terug naar het dorp van waaruit zij vijfjaar eerder door rondzwervende milities werd geronseld en veelvuldig seksueel misbruikt. Inmiddels is zij moeder van een kind, de vader is onbekend. Voor haar dorpsgenoten is ze onrein. Als ongehuwde moeder is ze sociaal dood en lijkt er voor haar geen enkel toekomstperspectief. In de gemeenschap vindt men dat haar gedrag een ruptuur in de verbinding met de voorvaderen teweeg heeft gebracht. Werkers van het Christian Children’s Fund in Sierra Leone zoeken samen met de gezagsdragers in het dorp naar een oplossing. Een die past binnen de plaatselijke cultuur en waarin het herwinnen van respect voorop staat. Men vraagt het meisje wat zij zelf als haar grootste probleem ervaart. Daarop antwoordt ze: ‘Ik heb last van slechte geesten en mijn hoofd is niet helder.’ Dat moet ongedaan gemaakt worden. Vervolgens ondergaat ze een uitgebreid traditioneel en spiritueel reinigingsritueel, uitgevoerd door traditionele heelmeesters. Nu is het zaak dat ze in haar levensonderhoud kan voorzien, daartoe leert ze een beroep en krijgt ze haar eigen naaimachine. Geleidelijk hervindt zij haar plek binnen de gemeenschap.’

Met dit succesverhaal illustreert Michael Wessells, psycholoog en Senior Child Protection Specialist voor het Christian Children’s Fund, hoe men bij psychosociale hulp een westerse en een locale benadering kan combineren.

Het meisje is een van de duizenden kindsoldaten die deel uit maken van rondtrekkende bendes. Ze terroriseren grote gebieden van Afrika. De internationale hulpverlening ziet zich geconfronteerd met de vraag hoe om te gaan met deze kinderen, die tegelijk slachtoffer en dader, schuldig en onschuldig zijn, die hebben gemoord en veel wreedheden begaan, vaak tegen hun eigen mensen.

Met diverse healing en peacebuilding programma’s, probeert men de met elkaar verweven problemen, zoals seksueel overdraagbare ziekten, armoede, spirituele ‘besmetting’, gebrek aan scholing, aan te pakken.

Ook in andere delen van de wereld zijn talrijke hulporganisaties actief om na oorlogen of natuurrampen het hoofd te bieden aan acute noodsituaties. Vooral op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg verschillen de opvattingen over zowel de etiologie, als de in-terventiemethoden. Er bestaan maar weinig richtlijnen die gebaseerd zijn op de empirie. Het wordt steeds duidelijker dat men zich niet kan veroorloven alleen op het verwerken van trauma’s of alleen op een economische of op een sociale opbouw te focussen. Programma’s alleen gericht op traumaverwerking zijn controversieel geworden, aldus Wessells, en maken plaats voor een psychosociale aanpak. Daarmee staan we, aldus de initiatiefnemers van deze tweedaagse workshop, voor de uitdaging om zowel wat betreft theorie als praktijk tot een eenduidige en gedeelde betekenis van het concept ‘psychosociaal’ te komen.

Gedurende een weekend hielden een veertigtal wetenschappers en veldwerkers uit het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen Egypte, Sri Lanka, Israël Gaza, Griekenland, Bosnië, Atjeh en Nederland zich bezig met het onderwerp Forced Migration, and Peace Building in a Cross Cultural Perspective. Onder hen bevonden zich medewerkers van nationale en internationale NGO’s, van het Britse leger, een aantal studenten van het Refugee Studies Center en andere belangstellenden.

De leiding van de workshop was in handen van professor Michael Wessells, onder meer verbonden aan Randolph-Macon College en Colombia University en van Dr Maryanne Loughry verbonden aan het Refugee Studies Center van de Universiteit van Oxford. Loughry maakt deel uit van een internationale Psychosocial Working Group die zich bezig houdt de ontwikkeling van kennis en best prac-tices op het gebied van psychosociale interventies in complexe noodsituaties.

Herstel van waardigheid

De eerste ochtend zet Wessells op een rijtje waarom veel westerse op traumaverwerking gerichte interventietechnieken, als ze geëxporteerd worden, weinig effectief zijn. Als groot bezwaar noemt hij, dat binnen het klinische begrip ptss en aanverwante stoornissen geen melding wordt gemaakt van een culturele component: hoe wordt een westers begrip als geestelijke gezondheid elders geconcipieerd? Bovendien vereist volgens Wessells het stellen van de diagnose ptss enkele maanden en daar is binnen de context van een acute noodsituaties geen tijd voor. Het begrip ptss gaat uit van een individueel lijden. Programma’s gericht op traumaverwerking bereiken daarom relatief weinig mensen. Ze komen ook niet tegemoet aan het grotere belang van de groepservaring in veel culturen.

Een ander probleem is dat met name locale mensen vaak veel te kort en te fragmentarisch in interventiemethoden getraind worden. Die mogen in een westerse context dan wel rede

lijk succesvol zijn, buiten die context is dat twijfelachtig, zoals het volgende voorbeeld illustreert:

‘Na de Kosovo crisis organiseerde een buitenlandse NGO in een Kosovaarse stad kleine counseling groepen gericht op de verwerking van de recente onderdrukkings- en oorlogservaringen van de deelnemers. Men nodigt de deelnemers uit hun pijn en verdriet te uiten en te delen. Het woedeniveau stijgt. De morele verontwaardiging ook en die gaat over in geroep om wraak. De groep raakt zo buiten zinnen dat men na afloop van de sessie rechtstreeks naar een Servische enclave trekt en met stenen begint te gooien.’

Bij de implementatie van een traumapro-gramma worden regelmatig andere dan ggz-professionals gerekruteerd, bijvoorbeeld docenten wier affiniteit en talent primair elders ligt. Traumabehandeling zonder besef van politieke, historische, economische en culturele aspecten of door ongemotiveerde en slecht getrainde mensen pakt niet zelden teleurstellend uit. Het feit dat relatief weinig slachtoffers warmlopen voor traumagerichte behandeling lijkt te impliceren dat het bij veel overlevenden in een acute noodsituatie geen prioriteit heeft. Daarbij moet men beseffen dat het etiket van ‘slachtoffer’ ontkrachtend werkt. Wessells erkent dat veel overlevenden van oorlogen en rampen te maken hebben met onmiddellijke stressoren die voortkomen uit hun traumatische ervaringen. Toch bepleit hij een vorm van hulpverlening die zich in eerste instantie richt op herstel van de waardigheid van de bevolking. Men kan bijvoorbeeld beginnen mensen zelf mee te laten werken aan voedselverdeling, zodat die niet uitdraait op nog meer vernedering en ontmenselijking.

'Hoe beoordeelt uzelf uw situatie?'

Wessells betoog is een pleidooi voor een psychosociale aanpak, die geen afhankelijkheid creëert, die georiënteerd is op duurzaamheid en op herstel en verbetering van de gehele gezondheidszorg, in samenspraak met lokale hulpvragers en met respect voor hun waarden en hun beleving en verankerd in hun cultuur. ‘How do you understand your situation?’ zou de eerste vraag moeten zijn van westerse hulpverleners. En antwoorden als ‘het ergste is dat ik mijn ouders niet heb kunnen begraven’ of ‘we moeten de boze geesten verjagen’ moeten serieus genomen worden. Het is belangrijk locale rouw- en verwerkingsrituelen te eerbiedigen, ook al vallen die buiten de geijkte wetenschappelijke en/of psychologische kaders.

Waar mogelijk moet de hulpverlening proberen aan te sluiten bij wat ter plekke aanwezig en werkzaam is. Plaatselijke gemeenschappen moet je in staat stellen naar eigen inzicht aan herstel en wederopbouw te werken. Dat betekent aansluiting zoeken bij de traditionele gezagsdragers, bijvoorbeeld binnen de kerk of de moskee.

De rest van de dag was gewijd aan verslagen uit het veld en discussies over hoe een en ander in praktijk te brengen. Daarin kwam veel frustratie en ongenoegen naar voren over falende, op zichzelf gerichte en elkaar tegenwerkende hulporganisaties.

Een nuttige matrix, maar ook een tunnelvisie

Om te laten zien hoe het dan wel moet, presenteerde Wessells een voorlopige versie van een richtlijnenpakket, dat hij samen met vertegenwoordigers van de Verenigde Naties, het Rode Kruis en andere humanitaire partners heeft samengesteld. In het pakket tracht men zorgvuldig elk aspect van een interventie in een acute crisissituatie te formuleren. In een matrix wordt horizontaal onderscheid gemaakt tussen de voorbereiding, een minimum response en een uitgebreide response op een acute noodsituatie. Op de verticale as staat een reeks van organisatorische en praktische aandachtsgebieden (coördinatie, inschatting hulpbehoefte, organisatie van de lokale gemeenschap, drinkwater- en voedselvoorziening, gezondheidszorg). Het resultaat is een tot in detail uitgewerkt raamwerk van ‘things to do’. Een dergelijk streven naar een allesomvattende psychosociale aanpak is mooi, maar om die tot uitvoering te brengen is het opstellen van een matrix maar een klein stapje, met hoeveel deskundigheid daarover ook is nagedacht. Een stapje in de goede richting weliswaar, maar ik verwacht er geen wonderen van. Een van de wezenlijke zaken die bijvoorbeeld geen aandacht kreeg was welk ‘soort’ professionaliteit de hulporganisaties in huis moeten hebben voor de uitvoering van de programma’s. Of wat voor soort trainingen de gewenste professionaliteit kunnen bewerkstelligen. Hoewel Wessells meerdere malen signaleerde dat professionals die zich met een en dezelfde doelgroep bezig houden, zich eerder voor elkaar afschermen, in plaats van zich van elkaars expertise op de hoogte te stellen, gaf hij hier en daar zelf toch ook blijk van een tunnelvisie. Hij noemde bijvoorbeeld als een van de nadelen van een traumagerichte aanpak dat het accent daarbij primair op een talige verwerking ligt. Daarmee zag hij de inzet van ervaringsgerichte therapievormen die in West-Europa en de V.S. deel uitmaken van het traumahulpaanbod over het hoofd. Zinvolle psychosociale programma’s, bijvoorbeeld zoals die destijds in Kosovo van War Child en Mala Serena, waarvan ik de implementatie zelf heb gezien. Daarbij worden tekenen en andere activiteiten aangeboden in een veilige context, hetgeen de kinderen helpt hun eigen creativiteit te mobiliseren. Het stelt ze opnieuw of voor het eerst in staat te spelen en dat draagt ertoe bij dat ze zich in hun moeilijke situatie beter kunnen ontwikkelen.

Toch maar blijven evalueren

De nadruk lag deze twee dagen wel heel erg op hoe het niet moet, helaas ook voor mij maar al te herkenbaar. Het werd, onbedoeld, vooral een inventarisatie van hoe en waarom veel goede bedoelingen en kostbare projecten verzanden of tot niets leiden. Wat me er toch aan beviel was dat het openlijk toegeven van wat er mislukt, ook de mogelijkheid schept om te kijken naar waarom het mislukt. Dat is een eerste begin om iets te kunnen verbeteren. Te vaak worden in deze branche mislukkingen bedekt met de mantel der liefde, soms zelfs in de vorm van succesfilmpjes bedoeld voor fondsenwerving. Natuurlijk zijn er ook psychosociale projecten die wel goed lopen, maar daar ging het in Oxford niet over. Er valt nog heel veel te leren en te doen.

TRUUS WERTHEIM-CAHEN is beeldend therapeut