Laten we ons niet onnodig laten afleiden

Alle bijdragen aan een beter begrip van psychotherapeutische interventies zijn bijzonder welkom, aangezien er op dat punt nog heel veel te winnen valt. Dat geldt onverkort voor EMDR. De bijdrage van Meewisse verraadt onzes inziens echter een, in dit opzicht, beperkte kijk op de reikwijdte van EMDR. Hieronder gaan wij beknopt in op een aantal argumenten die onze stellingname ondersteunen.

Toen eenmaal kwam vast te staan dat EMDR een werk­zame therapie is, werd wetenschappelijk de aandacht verlegd naar het werkingsmechanisme. In de loop der tijd passeerden verscheidene verklaringen de revue met als voorlopig meest invloedrijke en – in ieder geval wetenschappelijk – meest geaccepteerde benadering de ‘werkgeheugentheorie’. Mariel Meewisse is echter niet zo enthousiast over deze theorie. Zij meent dat de effecten van EMDR beter kunnen worden verklaard door oog­bewegingen niet te zien als afleidend, maar als leidend bij het doorbreken van ‘inadequate coping-strategieën’. Meer in het bijzonder beargumenteert Meewisse dat oogbewegingen voorkomen dat veiligheids-en vermij­dingsgedrag kan worden ingezet zodat de traumatische herinnering volledig onder ogen kan worden gezien zodat enerzijds wordt ervaren dat herinneringen ‘slechts’ (ongevaarlijke) herinneringen zijn en anderzijds dat er niet opnieuw of nog steeds gevaar dreigt. In feite valt Meewisse daarmee terug op reeds lang bekende, en fors geamendeerde, ‘emotional processing’ theorie van Foa & Kozak (1986).

Het wellicht sterkste en meest centrale argument om voorlopig vast te houden aan de werkgeheugentheorie is de inmiddels enorme wetenschappelijk ondersteuning (zie bijvoorbeeld van den Hout & Engelhard, 2012). De meeste effecten die bij EMDR worden waargenomen kunnen ermee worden verklaard. Een cruciaal element van deze theorie is de constatering dat naarmate de werkgeheugenbelasting groter is de emotionaliteit en de helderheid van de herinnering vermindert (De Jongh e.a., 2013; Van Veen e.a., 2015). Er is ons geen onderzoek bekend waarbij kritische predicties omtrent het gecon­stateerde effect van werkgeheugenbelasting op emoti­oneel beladen geheugenrepresentaties konden worden gefalsificeerd. Dat wil zeggen: oogbewegingen blijken bij voortduring werkzamer dan afleidende geluiden (‘tikjes’) en snelle oogbewegingen blijken werkzamer dan langzame oogbewegingen (De Jongh e.a., 2013; Van Veen e.a., 2015).

Een ander punt waarop de copingtheorie van Meewisse naar ons idee mank gaat is dat deze gebaseerd is op de veronderstelling dat EMDR alleen werkt bij PTSS. De effecten van werkgeheugenbelasting worden echter ook waargenomen tijdens het oproepen van mentale representaties die niet expliciet traumatisch ‘gevaar­lijk’ of ‘bedreigend’ zijn, maar als anderszins pijnlijk worden geïnterpreteerd (De Jongh et al., 2013). De hypothese dat oogbewegingen werkzaam zijn doordat de voor PTSS zo kenmerkende sterke vermijdingsreac­ties worden geremd zodat de patiënt de ruimte krijgt om ‘dieper in de gebeurtenis te duiken’ (Meewisse, dit nummer) wordt daarmee niet ondersteund. Zo is het niet aannemelijk om bij positieve, of aantrekkelijk beelden te vermijden of andere ‘inadequate copingstrategieën’ in te zetten. Niettemin reageert de emotionele valentie ook van dit type mentale representaties op belasting van het werkgeheugen.

Nu zou kunnen worden beweerd dat het effect van EMDR bij PTSS anders moet verklaard en de effecten op andere, emotioneel gekleurde geheugenrepresentaties met een andere theorie, maar de eis van spaarzaamheid maakt dat een nauwelijks begaanbare weg. Dit geldt bijvoorbeeld voor de toepassing van EMDR bij het ver­zwakken van een zogenoemde flashforward; een effect dat prachtig wordt verklaard door de werkgeheugen­theorie, maar die aanzienlijke conceptuele acrobatiek vraagt van de theorie van Meewisse.

Een meer indirect argument tegen Meewisse’s theorie betreft de kwestie waardoor sommige herinneringen aan nare gebeurtenissen zich wel, en andere zich niet opdringen. Dat heeft onder andere te maken met de emotionele lading die een bepaalde herinnering op enig moment heeft. Sterk emotioneel beladen herinneringen blijven opdringen en als die beelden hun lading verlie­zen door het belasten van het werkgeheugen – zoals gezegd, een bij herhaling vastgesteld wetenschappelijk feit – verdwijnen ze naar de achtergrond. De werkgeheu­gentheorie blijft ook in dat opzicht overeind. Een andere theorie moet tenminste een betere verklaring bieden voor de hier kort genoemde fenomenen.

Is met de werkgeheugentheorie het laatste woord gezegd over het werkingsmechanisme van EMDR? Zon­der twijfel niet. Wel is de theorie wetenschappelijk sterk en klinisch relevant. Reden voor ons om ons voorlopig niet te laten (af)leiden.