Gevolgen van terreur: Verslag van het jaarlijkse ISTSS-congres

Halverwege november 2008 vond in Chicago het jaarlijkse congres plaats van de International Society for Traumatic Stress Studies (iSTSS). ik doe u hier niet echt verslag van dit congres, want net als iedere deelnemer maakte ik uit het werkelijk overweldigende aanbod een keuze, geheel naar eigen smaak. en vervolgens leent maar een enkele presentatie zich voor een levendige beschrijving. ik geef dus alleen een schetsmatige algemene indruk van het congres, en bespreek met name de bijdrage van Cloitre meer in detail.

Ditmaal was het congresthema ‘Terror and its Aftermath’. Zo’n thema wordt doorgaans met veel nadruk neergezet, maar is vervolgens in de meeste presentaties niet als rode draad terug te vinden. Je moet bijvoorbeeld nogal wat bochten nemen wanneer je de door de organisatie aangeprezen sessie ‘Making relevant animal models for PTSD’ van Rachel Yehuda zou willlen verbinden met het congresthema. De alom gerespecteerde spreker echter, die bij de rituele opening van het congres de eerste presentatie mag verzorgen, is daartoe meestal juist uitverkoren wegens zijn bijzondere betrokkenheid bij het thema. Maar daarover later.

Het congres is elk jaar groter. Dit keer waren er ongeveer duizend deelnemers. Drie dagen achtereen vonden er per dag in vijf opeenvolgende blokken van anderhalf uur telkens zo’n tien symposia tegelijkertijd plaats; binnen elk symposium drie of vier presentaties. Bij continue deelname kon je dus grofweg vijftien volwaardige symposia bezoeken. Of, als je eigenzinnig tussen de symposia heen en weer hopte, vijftig tot zestig presentaties. Daar kun je behoorlijk gek van worden. En dat terwijl zo’n congres toch ook twee andere doelen dient, namelijk collega’s spreken en plezier maken, bijvoorbeeld in de stad. Chicago is prachtig gelegen aan de oever van Lake Michigan, er is verbluffende architectuur te zien en ’s avonds heerlijke jazz en blues te horen. Een enkele geroutineerde congresganger weet een dergelijke veldslag met beleid te overleven. Aan veel deelnemers is echter, naast gegroeide kameraadschap, na drie dagen de uitputting af te lezen. Een ander kenmerk van de jaarlijkse meeting is dat deze zich afspeelt in een sfeer van grote luxe.

Je kunt je afvragen waar dat voor nodig is, maar een jaarlijks bezoek aan een groot congres werkt misschien ook om deze reden als stimulerende doorbreking van de dagelijkse werkroutine. Het congreshotel waar zich alle presentaties afspeelden was dit keer het plaatselijke Hilton, geen eenvoudige herberg. Tegen de schrikbarende kamerprijs woog wellicht de verleidelijke mogelijkheid op om tussen de praatjes even je kamer op te zoeken. Veel deelnemers kunnen overigens alle kosten bij hun werkgever declareren, mits zij een presentatie verzorgen. Voor degenen voor wie het verzorgen van een mondelinge voordracht teveel is gevraagd, biedt deelname aan de zogenaamde poster-exhibitie mogelijk uitkomst. Hier tonen soms honderden deelnemers op afzonderlijke posters hun projectbeschrijving of onderzoeksresultaten. Het is een relatief laagdrempelige wijze om je werk te manifesteren, en met een congresboek in de hand waarin jouw posterpresentatie staat vermeld kun je bij je baas aankomen.

Gefaseerd behandelen

Ik had me tevoren veel voorgesteld van één van de workshops die de dag voor aanvang van het werkelijke congres plaatsvonden, tijdens de zogenaamde pre-meeting institutes. Deze duren een halve of hele dag, hebben gebruikelijkerwijze een echt bijscholingskarakter, en je moet je er apart voor inschrijven (en betalen...). De workshop van mijn keuze werd geleid door Marylène Cloitre, die elders in dit nummer van Cogiscope ook al wordt genoemd in het verslag van de ISTSS meeting in juni 2008 in London. Cloitre is een sympathieke, rustige spreker, bekend om haar onderzoek en therapeutische werk bij volwassenen die als kind zijn misbruikt. Zij is een warm pleitbezorger van een gefaseerde behandeling, waarbij cliënten pas exposure ondergaan nadat zij daar binnen de behandeling intensief en lan-gerdurend op zijn voorbereid. Cloitre staat een behandelmodel voor dat twee achtereenvolgende series van acht weken bestrijkt; de eerste dient als voorbereiding op de tweede.

Aan de basis van dit model ligt de visie dat je trauma, liever dan de DSM-IV formulering te volgen, het beste zou kunnen definiëren als een gebeurtenis die zo destructief is dat iemands hulpbronnen (resources) het er tegen afleggen, er door teniet worden gedaan. Nu krijgen kinderen als het goed is een aantal wezenlijke innerlijke hulpbronnen door de ouders aangereikt: enerzijds een basaal gevoel van veiligheid en anderzijds emotionele en sociale vaardigheden. De ontwikkeling van deze vaardigheden wordt echter verstoord als de ouders het kind misbruiken, en dus tevens een bron van gevaar, van onveiligheid vormen. Een zo ondermijnde ontwikkeling resulteert in de volwassenheid uiteindelijk in een gebrekkig vermogen om de emoties te reguleren en stabiele relaties te vormen.

Ook een exposure behandeling speelt zich af binnen de context van een relatie, namelijk de therapeutische. Voor het behandelsucces is het essentieel dat de cliënt deze relatie emotioneel kan hanteren en er voldoende veiligheid aan kan ontlenen. Uitgaande van de zojuist samengevatte visie kun je dat van slachtoffers van misbruik niet zonder meer verwachten. In de workshop verbond Cloitre dit gegeven met een aantal wetenschappelijke studies waaruit bleek dat cliënten op een exposure behandeling reageerden met een toename van hun klachten of met afzien van verdere behandeling (drop out). In een therapie, zo betoogde zij, moet je er dan ook naar streven je cliënt eerst te leren om interpersoonlijke relaties beter te hanteren. Je richt je dus in eerste instantie niet op het traumatische verleden maar je geeft een vaardigheidstraining. In het model van Cloitre is dat de Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR). Na deze training volgt de fase van Narrative Story Telling, een aangepaste vorm van de welbekende pro-longed exposure zoals ontwikkeld door Edna Foa. Onder leiding van Cloitre heeft een naar mijn idee prachtig onderzoek plaatsgevonden om de wenselijkheid aan te tonen van de door haar gepropageerde, gefaseerde behandeling. Zij vergeleek niet alleen de behandelresultaten van alleen exposure met die van haar gefaseerde behandeling (eerst STAIR, daarna exposure), maar ook met een model waarin een steunende behandeling voorafging aan exposure, en met een model waarin eerst STAIR en daarna steun werd gegeven. Het eerstgenoemde model bleek significant beter te werken dan de andere, op zowel de PTSS-klachten als de emotieregulering en het interpersoonlijke functioneren. Publicatie van deze studie is helaas nog in voorbereiding. Dat is te meer iets om naar uit te kijken omdat er ook gerespecteerde pleitbezorgers zijn van de idee om meteen exposure toe te passen, zonder voorbereiding. En ook zij onderbouwen dit met wetenschappelijke studies, zoals bijvoorbeeld Agnes van Minnen, hoogleraar in Nijmegen.

Het is dus nog niet uitgevochten of een voorbereidende fase echt nodig is of niet. Intussen worden, meestal onder de noemer ‘stabilisatie’, met STAIR vergelijkbare behandelmodellen voor complexe PTSS ontwikkeld en aan de man gebracht. Een voorbeeld daarvan in ons land is de train-de-trainer cursus ‘Vroeger en verder’ door de psychiaters Ethy Dorrepaal en Kathleen Thomaes. Van Minnen intussen biedt een cursus aan waarin men leert om zonder stabilisatie vooraf exposure toe te passen bij comorbide en complexe PTSS. Ik zou zeggen: kiest u maar. Hetzelfde debat (vóór exposure eerst stabiliseren of niet?) moet trouwens ook worden gevoerd met betrekking tot de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen, die in de manifestatie van hun klachten en in interacties immers vaak dezelfde patronen vertonen als slachtoffers van misbruik tijdens de jeugd.

Context waarin traumatisering plaatsvindt

Tot zover Cloitre. Op naar de opening van het congres zelf nu. Daar trad als uitgenodigde spreker M. Cherif Bassiouni op, hoogleraar Recht en tevens president van het International Human Rights Law Institute. Geen man dus met een psychologische of aanverwante achtergrond, maar wel iemand wiens verhaal volkomen recht doet aan het congresthema, terreur. Het siert de ISTSS dat zij meer en meer aandacht geeft aan de sociale, politieke en culturele context waarin traumatisering plaatsvindt. Niet alleen voor systematisch geweld, ook voor huiselijk en crimineel geweld schept de context immers bevorderende factoren, evenals voor de epidemiologie van dodelijke ziekten. Om professioneel-ethi-sche en humanitaire redenen kun je proberen het (politieke) niveau van beleidsonwikkeling te voeden met inzichten uit de psychologie, en zo via beïnvloeding van bredere contexten een bijdrage leveren aan traumapreventie.

Bassiouni’s indrukwekkende loopbaan is gelardeerd met een klaterende reeks van internationale onderscheidingen. Hij was en is als adviseur van VN commissies en diverse regeringen wereldwijd betrokken bij belangrijke mensenrechten initiatieven en bij talloze recente en hedendaagse pogingen om intra- en internationale conflicten op te lossen. [In 2007 ontving hij de Hague Price voor personen of organisaties met bijzondere verdiensten voor de ontwikkeling van het volkenrecht. Bassiouni kreeg de prijs vanwege zijn sleutelrol bij de oprichting van het Joegoslavië-Tribunaal en het Internationaal Strafhof. Red.]

Een belangrijk man, getuige en deskundige in het spel der machten. Zijn presentatie gaf een helicopter view op wat zich wereldwijd rond gewapend geweld en terreur afspeelt op het snijvlak van diplomatie, politiek en internationaal recht. Het was een uitermate pakkend verhaal, vol anekdotes die spannend en vermakelijk waren omdat ze een kijkje gaven in een keuken vol onbekende kruiden. De beïnvloeding van de internationale rechtshantering door politieke motieven, de onmogelijkheid om het respecteren van mensenrechten af te dwingen bij boevenregimes, het kwam allemaal langs. Een treurig voorbeeld is het regelmatige gedraai rond de vraag of systematische agressie, ergens tegen een bepaalde bevolkingsgroep, als genocide te beschouwen is. Dit brengt voor de VN namelijk de ooit afgesproken verplichting met zich mee om in te grijpen. Soms komt dit één of meer leden van de Veilgheidsraad niet goed uit... Bosnië-Herzegovina..? Rwanda..? Darfur..?

Bassiouni bleek zo’n spreker te zijn die je de indruk geeft dat hij geen enkele voorbereiding nodig heeft om een uur of langer achtereen te praten. Alsof hij naar willekeur kan putten uit een onwaarschijnlijke hoeveelheid kennis en ervaringen, en de opbouw van zijn verhaal vanzelf komt. Na afloop sprong de zaal dan ook en masse van zijn stoel voor een ovatie. Dat gebeurt bij ISTSS congressen overigens wel vaker. Amerikanen laten zich graag door toespraken begeesteren. Of geldt dat in het algemeen voor professionals op het gebied van trauma?

Tot slot nog een niet-inhoudelijk facet aan het congres, charmant genoeg om toch te vermelden. Eén van de huishoudelijke mededelingen, onderdeel van het openingsprogramma, was de aankondiging van de feestavond. Daarbij niet alleen de vermelding van plaats en tijd, maar tot grote hilariteit in de zaal ook de droog gebrachte mededeling dat men daar met de voorzitter zou kunnen dansen. Deze laatste, op dat moment gezeten naast de zeer Britse dame die deze aankondiging deed, werd er zichtbaar door overvallen. Zij had het echter juist gezien: de man heeft die avond de dansvloer nauwelijks verlaten, evenals overigens zijn inmiddels gekozen opvolger. Kennelijk betreft het een hard selectiecriterium.

PIM SCHOLTE is psychiater bij Equator en AMC de Meren. Tevens is hij redactielid van Cogiscope.