Dilemma's bij de psychiatrische diagnostiek van oorlogsgetroffenen

Het probleem van de psychiatrische beoordeling van oorlogsslachtoffers met het diagnostisch aspekt van de causaliteit en het taxatieaspekt van de invaliditeit wordt met name zichtbaar in de bedrijvigheid rond de aanvraag om een uitkering. De desiderata bij zo'n beoordeling voltrekken zich in een heel ander klimaat dan de hulpverlening. De keuze en verantwoording van wat we doen laten in beide situaties belangrijke verschillen zien, die rechtstreeks te maken hebben met het onderwerp dat ik in deze voordracht aan de orde wil stellen.

Een patiënt die zich tot mij wendt met klachten die hij al dan niet toeschrijft aan zijn oorlogservaringen/ levert doorgaans in het  therapeutisch bondgenootschap een aktieve bijdrage. In het therapeutisch gesprek staan het inzicht en de visie van de patiënt hoog genoteerd en ze worden in elk geval gerespekteerd.  Hij geniet een ruime vrijheid en heeft in beginsel het laatste woord als allerlei keuzealternatieven aan bod komen: de persoon van de therapeut, de aard van de therapie, de duur ervan, het moment van beëindiging. En het resultaat ervan wordt niet afgemeten aan zoiets als een publieke erkenning in de vorm van een uitkering uit de gemeenschapsgelden.

Ongewisheden

In het veld van de hulpverlening word ik gekon f ron teerd met een skala van konstrukties, die getuigen van een grote diversiteit van uitgangspunten met betrekking tot de diagnostiek, de pathogenese en de voorkeur voor therapeutische methoden en technieken. Het is niet eenvoudig om een helder beeld te krijgen van hun relevantie en ef-fektiviteit. Soms houd ik mijn hart vast, waar een ander vol vertrouwen aan het werk gaat. Maar we leven in een vrij land met een redelijke financiering van de hulpverlening en in beginsel is de klant koning. De talrijke diskussies tussen vakgenoten over de merites van hun diagnoses en behandelingen hebben nauwelijks een inperkende/ maar evenmin een verruimende invloed op de operationele ruimte van de patiënt. Hij zal er met andere woorden niet veel van merken. De aarzelende pogingen om door middel van een kosten-batenanalyse via de financiering regelend in te grijpen, zetten op het psychiatrisch erf nog maar weinig zoden aan de dijk, al was het maar vanwege het gebrek aan overeenstemming met betrekking tot de meet-kriteria. Zo draait het psychiatrisch bedrijf zonder dat de talrijke onzekerheden met betrekking tot diagnostiek, causaliteit en effekti-viteit van de behandelingen voor de praktijk van de zorg veel gevolgen hebben. Ik noem een paar van die onzekerheden:

-    de acta over de pathogenese van de schizofrene verloopsvormen zijn nog lang niet gesloten;

-    over de psychodynamiek van de border1ine-stoornissen heerst geen zekerheid. Therapeutische richtingen met uiteenlopende uitgangspunten funktioneren vredig naast elkaar;

- de vraag naar het bestaansrecht van de schizo-affektieve psychosen is nog steeds een 'Skandal der Psychiatrie';

-    het begrip 'somatisering ' en de introduktie van de somatoforme stoornissen hebben in de praktijk nauwelijks iets betekend voor het leger van patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten. Men maakt een troebele vloeistof nu eenmaal niet helder door haar in een paar andere flessen over te schenken.

Men kan over deze ongewisheden treuren of niet, ze zijn er nu eenmaal en ze zullen zich naar mijn oordeel onafwendbaar voordoen op het tracé tussen de theoretische uitgangspunten en de praktijk van de hulpverlening. Dat geldt niet alleen voor de psychotherapie maar het valt even fraai te demonstreren aan de keuzekriteria voor psychofarmaka.

Persoonlijke ervaring, intuïtie, scholing, engagement en door empirisch wetenschappelijk onderzoek geverifieerde kenniselementen bepalen het diagnostisch en therapeutisch handelen. Naarmate de dwingende inbreng van de resultaten van de empirische wetenschap geringer is, zal de diversiteit van opvattingen en strategieën groter zijn. Ik verwacht in dat opzicht weinig veranderingen in de toekomst. Dat komt doordat het objekt van de psychiatrie en de lotgevallen van de patiënten die zich aan ons toe ver trouwen / nu eenmaal niet zonder schadelijke redukties zijn te vangen in het netwerk van de nomothetische methoden van de hoog genoteerde empirische wetenschappen. Maar deze zullen ons niet verklaren waarom Napoleon de slag bij Waterloo verloor en waarom een 80-jarige vrouw sinds een paar maanden nachtmerries heeft en angstige dromen waarin het beeld van haar stervende baby in een Japans concentratiekamp indringend wordt geaktual iseerd. Het gaat hier om het klassieke thema dat Binswanger aan de orde stelde bij de levensfunktie en de levensgeschiedenis > dat Strauss weergaf in zijn boekje over de traumatische neurose toen hij onderscheid maakte tussen 'Geschehnis und Erleb-nis' , dat P.C. Kuiper beschreef in 'De mens en zijn verhaal' en dat tegenwoordig bij voorkeur wordt vertaald in termen van interdepen-dente organisatieniveau's, die niet zonder kwaliteitsverlies en een vertekend mensbeeld tot elkaar zijn te herleiden. Ik verwijs in dit verband ook naar de aandacht die Vroon onlangs heeft gevestigd op de filosofie van Pepper die beschrijft dat elke konfrontatie met de werkelijkheid ingebed is in een bepaalde visie op de werkelijkheid. Iedere visie heeft zijn eigen methode en waarheidsgehalte. "Met als gevolg"/ zo zegt Vroon, "dat 'feiten' die in het ene circuit erkend worden, voor een ander circuit vaak weinig of niets betekenen". Daarmee is tevens de verschraling geschetst van een psychiatrie die haar wetenschappelijke pretenties en merites beperkt tot een orga-nicistisch of mechanistisch wereldbeeld. Voor 'de mens en zijn verhaal' is daarin geen plaats. Het zal overigens duidelijk zijn dat het toelaten van meer dan één wereldbeeld in het psychiatrisch bedrijf de diversiteit die ik heb geschetst, zal vergroten en het bereiken van konsensus over de determinanten van het pathologisch gedrag en beleven zal bemoeilijken. Te meer omdat elk wereldbeeld aanspraak maakt op een eigen geldigheid en waarheidsgehalte. Het is dus maar waar je voor kiest. In dat verband is het trouwens ook nog van belang om vast te stellen dat sinds Poppers' 'Scientific Revolutions' ook de moderne wetenschapstheoretici doordrongen zijn van de invloed van ideologische momenten op de konsensus binnen het gezaghebbend wetenschappelijk forum dat mede de toegang bepaalt tot de aard en kwaliteit van publikaties en tot de financiering van onderzoek.

Ik denk dat we in de praktijk van de hulpverlening het verst komen met een liberaal beleid ten aanzien van de verschillende wereldbeelden en hun geldigheidsuitspraken. Het lijkt mij ook een beleid dat inspeelt op wat er in de maatschappij leeft. De manier waarop veel mensen denken over de invloed van oorlogservaringen op de levensgang geeft daar evenzeer blijk van als bijvoorbeeld de toenemende - en door de overheid mondjesmaat beloonde! - belangstelling voor alternatieve geneeswijzen.

Expertise-situatie

Vanwaar deze lange inleiding? Ik heb dat gedaan, omdat de beoordeling van causaliteit en invaliditeit in het kader van de wetgeving ons onherroepelijk vastpint op de (veronderstelde) wetenschappelijkheid van onze uitspraken. En als die wetenschappelijkheid niet een voorhanden gegeven is, maar in hoge mate wordt bepaald door de keuze van een of meer wereldbeelden, liggen de konsequenties voor de inschatting van het causa1iteitsprobleem voor de hand.

Ter verduidelijking schets ik u in dit verband de expertise-situatie, die zich - zoals ik al aangaf - wezenlijk onderscheidt van de hulpverleningsrelatie. In de expertise is de relatie tussen de partners verregaand asymmetrisch; de patiënt en zijn beoordelaar kiezen elkaar niet, ze zijn tot elkaar veroordeeld vanaf het moment waarop er sprake is van een claim. De patiënt vraagt niet om hulp, hij zegt niet:    'Wilt u eens onderzoeken wat er aan hapert en hoe ver we met elkaar kunnen komen?' Nee, hij wendt zich tot iemand die de overheid - en in zijn perspektief soms de samenleving - vertegenwoordigt met een vraag om erkenning en genoegdoening. De psychiater die hem onderzoekt wordt geacht de relevantie van zijn argumenten te toetsen. Argumenten die de patiënt vaak niet eens zelf heeft ontdekt of bedacht, maar die hem door anderen zijn aangereikt: dokters, maatschappelijk werkers, familieleden, kampgenoten en kameraden uit het verzet, wier claim reeds met een uitkering werd gehonoreerd. Er voltrekt zich nu een slopende en symptoom-bekrachtigende procedure, die op zijn best een zekere genoegdoening verschaft. Afwijzing bekrachtigt de verbittering kumulatief met het aantal heronderzoeken. Zo'n gang is schadelijk en ziektebestendigend. Het resultaat van het onderzoek - in formalistische taal en vakjargon aan de patiënt overgedragen - bestaat bij de gratie van het oordeel van een psychiater, die zijn gezag ontlenen moet aan zijn deskundigheid, het gouden kalf van de heilige koe van 'de' wetenschap, waarvan we zojuist hebben vastgesteld dat daar nog wel het een en ander op af valt te dingen. Daarmee loopt de psychiater in de val, mits hij zich konformeert aan de konsensus van het forum, waarvan we in de afgelopen maanden nog eens hebben kunnen vaststellen dat deze er niet is. Een wat cynische uitspraak misschien, maar ik heb er weinig behoefte aan in dit gezelschap mijn pillen te vergulden.

Voordat ik nu aan het laatste, meer klinische deel van mijn betoog toekom, sluit ik voorlopig af met enkele konklusies:

1.    Zelfs indien de resultaten van een onderzoek ondubbelzinnig zouden zijn dan reikt de geldigheid ervan nooit verder dan de beperkingen van de methode en de grenzen van het achterliggende wereldbeeld. Zouden de onderhavige resultaten ontredderend werken, dan is het een kwestie van wijs overheidsbeleid om ze met een zekere bescheidenheid niet te implementeren. Zijn de resultaten twijfelachtig en geven ze niet méér aan dan een zekere tendens, dan is de grootste terughoudendheid geboden.

2.    Wanneer te voorzien valt dat de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie mee zullen wegen in het politieke krachtenspel rond de doelgroep waarop het betrekking heeft, dan valt gelet de status van 'de wetenschap' te voorspellen dat tenminste één van de politieke groeperingen de geldigheid ervan zal aanvechten, zonder dat dit kan worden weerlegd. Het gevaar is dan niet denkbeeldig dat zo'n onderzoek een middel wordt om een ideologische strijd in de politiek te beslechten. Elke ideologie, die per definitie het monopolie van één wereldbeeld voor zichzelf opeist, is onverenigbaar met de operationele ruimte die de psychiater nodig heeft om zijn werk te doen.

3.    De bescheidenheid die past bij de wetenschappelijke evaluatie van de causaliteitsvraag, wordt voortreffelijk weerspiegeld in het principe van 'de omgekeerde bewijslast'. Dit beginsel houdt naar mijn smaak in dat men van goede huize moet komen om een erkende aanvrager af te wijzen, al blijft daarmee de vraag naar de invaliditeit vaak een heet hangijzer. Hoe vertolken we leed en schade in een ob-jektieve maat? Bovendien: hoeveel slachtoffers die in stilte lijden, die door een gevoel van schuld tegenover de omgekomenen of door remmingen anderszins de procedure niet aangaan, blijven ten onrechte buitengesloten? Ook het hanteren van het beginsel van 'de omgekeerde bewijslast' riekt naar mijn gevoel nog naar de kruidenierswinkel waarin de politiek wordt bedreven. Tenslotte: het afschaffen van het principe van 'de omgekeerde bewijslast' is een louter politieke beslissing, die gegeven de huidige stand van zaken zelfs niet de schijn mag wekken dat zij wetenschappelijk gefundeerd zou zijn.

Klinische aspekten

Tot slot enkele opmerkingen over de klinische aspekten van het probleem, waar we ons vandaag mee bezig houden.

Om te beginnen lijkt het me nauwelijks denkbaar om de levensgang niet te bezien in het licht van de historiciteit waarin de gebeurtenissen die zich door het toeval, geluk of noodlot aan mij voordoen met meer of minder succes worden geassimileerd en zo hun stempel zetten op de levensgang waarin geschiedenis wordt gemaakt. Vanuit dit werkelijkheidsbeeld waaieren de verschillende psychodynamische opvattingen uit die tot in de verste uithoeken van het psychiatrisch bedrijf beslissend zijn voor de professionele verhouding tot onze patiënten. Voor dit werkelijkheidsbeeld kies ik omdat het de rode draad is in al mijn professionele en niet-professionele relaties. En in dat verband is de kwestie van de latente fase voor mij even weinig relevant als bijvoorbeeld de scholastieke godsbewijzen voor het moderne godsgeloof.

Tweede opmerking. Als ik de verzameling van cauïstiek uit de literatuur inventariseer, dan worden we in een syndromaal kader vooral gekonfronteerd met chronische depressieve reakties, a-vitale uitput-tingstoestanden, angststoornissen, somatoforme stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en relat iestoor nissen . Ik noem als laatste het even verheerlijkte als verguisde posttraumatische stress-syndroom van de DSM-III. Een voorlopige inventarisatie uit mijn eigen materiaal heeft mij geleerd dat ik als rubriek met het posttraumatische stress-syndroom aardig uit de voeten kom, al is het de vraag of en in hoeverre hierbij sprake is geweest van een selektie op grond van de geaktua1iseerde thematiek uit de oorlogsjaren. Over de specificiteit en exklusiviteit van dit syndroom voor ons probleem is het laatste woord echter nog niet gesproken en zolang het epidemiologisch onderzoek geen ondubbelzinniger resultaten oplevert/ wordt middels het principe van 'de omgekeerde bewijslast' naar mijn oordeel nog het meeste recht gedaan aan de patiënten die zich voor een uitkering melden. Bovendien: de DSM-III-syndromen zijn typische rubrieken: nuttig voor een eerste oriëntatie en de kommunikatie/ maar psychodynamisch bloedeloos. En een eerste transfusie die naar het woord van Rümke de rubriek pas tot diagnostiek transformeert, brengt direkt al differentiaties aan het licht/ zoals die bijvoorbeeld door Horowitz in zijn stress-response syndromen zo voortreffelijk zijn geschetst. In dat verband hebben Laufer en Brett onlangs in een ex-ploratief onderzoek vastgesteld dat in dit syndroom tenminste twee psychodynamische dimensies zijn vertegenwoordigd die zich soms gelijktijdig, soms in successie manifesteren. Het lijkt me dan ook tamelijk voorbarig om reeds thans aan het posttraumatisch stress-syn-droom de status te verlenen die ze inmiddels niet zonder protest in de Verenigde Staten heeft ontvangen: toetssteen voor uitkeringsgerechtigde Vietnam-veteranen .

Tenslotte zal het duidelijk zijn dat de sprong van de rubriek naar de diagnose, van het algemene naar het bijzondere de voorwaarde is tot de hulpverleningsrelatie aan het individu waarin zich perspektieven op andere werkelijkheidsbeelden ontsluiten. En daarmee bevind ik mij in het dilemma dat mijn behoedzaamheid ten opzichte van de positie van de psychiater als deskundige ten behoeve van een beoordeling in het kader van de wet, geleidelijk aan in afkeer dreigt te veranderen.

Literatuur

Binswanger, L., Ausgewahlte Vortrage und Aufsatze. - Berlin :

Franke Verlag,    1947. - Bd. I

Diagnostic and    statistical manual of mental disorders. -    3rd.    ed.    -

Washington, DC    : Amer.Psychiat. Assoc . ,    1980

Horowitz, M.J., Stress response syndromes. - 2nd. ed. - Northvale,

NJ : Aronson, 1986

Kuiper, P.C., De mens en zijn verhaal. - 2e herz. dr. - Amsterdam : Athenaeum (etc.), 1981

Laufer, R.S., E. Brett, M.S. Gallops, Symptom patterns associated with posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans exposed to war trauma. - In: Amer.J. Psychiat. 142 (1985) 11 (Nov.), p. 1304-1311

Riimke, H.C., Psychiatrie deel I. - Amsterdam : Scheltema & Holkema, 1954

Strauss, E., Geschehnis und Erlebnis. - Berlin : Springer, 1930

Vroon, P.A., Verdeeldheid in de gezondheidszorg : een aanzet tot een theorie. - In : Metamedica 66 (1987), p. 118-125

Diskussie

Hofman: Ik zou een aanvullende vraag willen stellen. U hebt verschillende expertises gedaan voor de Buitengewone Pensioen Raad. Verandert uw inziens de kategorie mensen in vergelijking met hen die u vijf, zes jaar geleden gezien hebt? Voor mijn gevoel is er de laatste jaren een duidelijke kentering te zien, in die zin dat de traumatisering veel minder ernstig is. Ik wijs dan ook steeds meer af. Ik vroeg mij af of er een veranderende attitude bij mijzelf was, of dat te maken heeft met de klientèle die ik zie?

Kuilman:   Mijn eigen ervaring betreft ongeveer 200 expertises. Ik deel uw gevoel niet. Ik ben zeker niet strenger of afwijzender geworden dan pakweg tien jaar geleden. Mensen veranderen natuurlijk en dat geldt ook voor mijzelf, maar ik heb eerder het gevoel dat ik ^'rekkelijker' ben geworden; dat ik door mijn eigen onzekerheid, uitgaande van de gedachte van de omgekeerde bewijslast erg goede argumenten moet hebben om af te wijzen. Ik deel dus uw ervaring niet  en ook niet de strategie die u bij zichzelf waarneemt.

Pelser:    Mag ik als niet-psychiater een vraag stellen? Ik denk dat het een belangrijke vraag is. In hoeverre is de diagnose van het posttraumatisch stress-syndroom op zichzelf een aanwijzing voor causaliteit of moeten we daarbinnen nog differentiaties aanbrengen/ waarin die causaliteit wordt afgewogen. In hoeverre is het syndroom gedeeltelijk of geheel toe te schrijven aan de oorlogsomstandigheden?

Kuilman:   Als je op de richtlijnen afgaat, dan impliceert het posttraumatisch stress-syndroom per definitie dat er een stresserende causa in het geding is. Een tweede opmerking. Men gaat er wel van uit dat het niet om traumata gaat die kenmerkend zijn voor het dagelijks leven, maar om traumata van buitengewoon ernstige aard, waardoor bijna iedereen zou reageren met een posttraumatisch s tress-syndroom. Maar het is de vraag hoe deze kwalifikatie in de praktijk kan worden geoperationaliseerd. In de praktijk, zo ervaar ik het, speelt dat trauma weliswaar een belangrijke rol, maar ik verwijs tevens naar wat Keilson heeft opgemerkt over de traumatische sequenties. Er is in ieder geval - vaak na zoveel jaren - sprake van een reeks van simultane en elkaar opeenvolgende faktoren die op elkaar inspelen.

Het is in een konkrete beoordelingssituatie buitengewoon moeilijk vast te stellen wat de zwaarte is van het een of van het ander.

Eigenlijk vind ik het een onmogelijke taak.

Pelser:    Zouden we mogen zeggen, dat  wanneer een posttraumatisch stress-syndroom wordt vastgesteld, er een overwegende invloed van de oorlogsomstandigheden op de invaliditeit is?

Kuilman:    Ik heb de neiging om die vraag bevestigend te beantwoorden. Waarom ik een beetje aarzel is dat mijn probleem niet zozeer het posttraumatische stress-syndroom betreft. Ik heb er ook niets op tegen dat geprobeerd wordt in de reeks van stoornissen een zekere ordening tot stand te brengen. Mijn beduchtheid is dat dit posttraumatisch stress-syndroom gaat gelden als het enige syndroom op grond waarvan men aanspraak kan maken op een uitkering. Dat lijkt mij onjuist. Overigens wordt het syndroom in de Verenigde Staten wel gebruikt als toegang voor een uitkering en voor het financieringsbeleid; dat vind ik een tamelijk gevaarlijke ontwikkeling. Hier en daar beluister ik ook bij ons de tendens om de diagnostiek van het posttraumatisch stress-syndroom straks het kriterium te laten worden voor het recht op een uitkering. Ik denk dat we met alle inspanning moeten weigeren daaraan mee te werken.

Cohen:    Ik    wilde nog even ingaan op de vraag van kollega Hofman.

Hij bespeurde in zijn eigen ervaring een afname van het aantal harde bewijsbare gevallen van causaal verband met het oorlogsverleden. Prof. Kuilman heeft dit niet kunnen bevestigen, hoewel hij verklaarde het niet precies bijgehouden te hebben. Wanneer er geen omgekeerde bewijslast geldt, zullen slachtoffers moeten bewijzen dat er inderdaad sprake is van een causaal verband met het oorlogsverleden. Indien de indruk van Hofman juist zou zijn, zou er een enorme teruggang waarneembaar moeten zijn. Dat is niet uit de cijfers van de Buitengewone Pensioen Raad af te lezen.

Kuilman:    Dit beschouw ik als een aanvulling, niet als een vraag waarmee iets ter diskussie wordt gesteld.

Hofman:    Ik vroeg mij af of ik meer mensen zie voor wie de omgekeerde bewijslast niet geldt. Ik heb de indruk dat de ernst van het getraumatiseerd zijn wordt meegewogen bij de beoorde-loing van iemand en dat is niet de bedoeling. Maar ik zou willen weten wie daar geheel aan ontkomt. Dat maakt mij schroomvallig. Iemand die drie maanden gevangen heeft gezeten, krijgt de omgekeerde bewijslast. Maar de ene gevangene is de andere niet. Ik ken iemand die drie en een halve maand in een gewone gevangenis had gezeten, ten tijde van de inval van de geallieerden in Duitsland. Hij zat daar veel beter dan de Duitse bevolking, hij zat in een gevangenis met muren van 2 meter dik, was hoofd van de afdeling groentenschoonmaak, en kende geen bedreiging. Ik heb echter mensen gezien die zeer korte tijd in een ernstige traumatiserende situatie hadden gezeten. Voor hen gold niet de omgekeerde bewijslast, voor hem wel.

Het is voorstelbaar dat iemand na de oorlog - bijvoorbeeld mede door een aktiviteitsneurose - heel goed is blijven funktioneren ; op hoger niveau dan anders. Als zo iemand instort komt de oorlog als het ware vergroot terug; het is dan of er een inhaaleffekt plaatsvindt. Maar ook als het traumatiserend effekt van de oorlog niet groot is (bijvoorbeeld 10% inva1idiserend effekt) kan het gebeuren dat iemand van volledig arbeidsgeschikt naar volledig -ongeschikt omslaat. Dan zou je toch 100% moeten toekennen. Ik vergelijk het weleens met een wip, als je er aan de ene kant iets bij doet, dan slaat de zaak helemaal door .

Ik wil overigens een kleine aanvulling geven. Ik ben bezig met een vergelijkend onderzoek naar Wereldoorlog I. Daar zijn hele interes-santé cijfers over. In Engeland is gebleken dat 12 a 13% van de oudstrijders die geinvalidiseerd waren als gevolg van de oorlog, dat dat op psychische gronden was. Heel merkwaardig dat men desondanks een andere oorzaak stelt, namelijk psychose neurasthenie. Maar het geeft in ieder geval aan dat een zeker percentage dat al langer heeft. Al moet ik zeggen, hoewel het ieders leven beinvloedt er een minderheid is die invalidiseert.

De Loos:    In de diskussies over de omgekeerde bewijslast komt meer algemeen naar voren de vraag van de historische verifika-tie in de diagnostiek. Wat is uw mening hierover?

Kuilman:    Wat verstaat u precies onder historische verifikatie?

De Loos:    In verzetsrapportages zie je nog al eens diskrepanties optreden tussen wat bewijsbaar is en wat de betrokkene aangeeft over wat hem is overkomen. Daarbij moet men de verandering van de gebeurtenis in het geheugen van de betrokkene niet onderschatten. Dat kan problemen opleveren bij de diagnostiek.

Kuilman:    Of dat problemen oplevert bij de diagnostiek weet ik niet,omdat wij in de anamnese gewend zijn aan dat soort problemen. Maar ik benijd niet die mensen die de opdracht krijgen te onderzoeken in hoeverre die historische juistheid met betrekking tot een aanvraag kan worden worden waargemaakt, ik heb regelmatig het gevoel dat er in dat opzicht moeilijk bewijsbare en weer te geven zaken aan de orde zijn.

De Loos:    Het gaat er mij om dat patiënten zelf zeggen en vinden ernstig getraumatiseerd te zijn, terwijl dat door historische verifikatie niet hard te maken is, omdat getuigen overleden zijn of bronnen verloren zijn gegaan. Dan komt die causaliteit bij het toekennen van uitkering of pensioen in het gedrang. De vraag is in hoeverre hier op sociaal-juridisch gebied iets aan te doen is. Kuilman:    Voor mij geldt in ieder geval de uitspraak van de patiënt, de wijze waarop hij zijn geschiedenis ervaren heeft, als doorslaggevend tenzij een data-onderzoek onomstotelijk het tegendeel bewijst. Zou je dat niet doen, dan kom je, als beoordelaar, in een onmogelijke positie te verkeren. Voor mijn gevoel geldt de regel dat je uitgaat van de lezing van de aanvrager. (Dat is - over waarheidsgehalte gesproken - een werkelijkheid of een wereldbeeld waar je van uitgaat, waar je voor moet kiezen.)

De Levita:Ik wou met een enkel woord ingaan op een ander cruciaal punt dat Kuilman heeft genoemd. Toen hij het had over de politieke konsequenties van psychiatrische uitspraken moest ik aan iets anders denken. Schudel en Pepplinkhuizen zijn beminnelijke en uitstekende psychiaters, maar wat wordt er met hun uitspraken gedaan? In Duitsland bestond er tijdens het nationaal-socialisme een subtiele wisselwerking tussen de wetenschapper die in alle bescheidenheid zijn konklusies in de arena gooide en de exekuteurs die ermee aan de gang gingen. De wetenschapper heeft niet bedoeld wat ermee gebeurde, maar de exekuteur kan zich erop beroepen dat hij een wetenschappelijk onderbouwde handeling voltrekt. Pleit u voor loskoppeling van uitkering en psychiatrisch onderzoek?

Kuilman:    Het pleidooi voor die loskoppeling is geen haalbare kaart.

Zou het wel lukken om dat los te koppelen, dan zou daarmee een belangrijk probleem voor de psychiater zijn opgelost, want dan zouden we onze aandacht aan de hulpverlening kunnen schenken en daar is nog het een en ander te doen. Daarom is het extra belangrijk om in de gaten te houden wat er met de resultaten van onderzoek gebeurt in het politieke krachtenspel.

Cohen:    Ik  ben van beroep bedrijfsarts en als zodanig dagelijks belast met de preventie van beroepsziekten. Voor verzets-deelnemers geldt in mijn beleven het gegeven van een retrospektief dienstverband bij de Staat der Nederlanden. Eén van de redenen voor deze opvatting is dat de Buitengewone Pensioenwet in grote lijnen geënt is op de militaire pensioenwetten. Het is in de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde heel goed gebruik om predisponerende faktoren niet af te trekken. Iemand die op basis van een atopische konsti-tutie blijkt arbeidsongeschikt te worden voor de uitoefenen van zijn beroep wordt niet gekort op zijn pensioen omdat hij een atopische konstitutie had. Een verzetsdeelnemer kon gezien de aard van zijn werkzaamheden voor de Staat der Nederlanden geen aanstellingskeuring ondergaan; kon ook niet bedrijfsgeneeskundig begeleid worden tijdens zijn dienstverband en is evenmin naar afloop aan een follow-up blootgesteld. Ik denk dan ook dat het van een zekere grandeur zou getuigen als wij - naar analogie van andere beroepsziekten en de daaraan inherente kompensatiemechanismen - ons verre zouden houden van algebraïsche berekeningen of andere vormen van maatstellingen, want het ontbreekt ons ten enemale aan de maatstaven om dat in de-tail te kunnen vaststellen. Ik geloof dat het juist zou zijn om deze kompensatieregeling volledig los te koppelen van pseudo-wetenschappelijke rekensommetjes.

Kuilman:    Als uw visie geaccepteerd zou worden zou dat prachtig zijn en veel problemen oplossen, maar ik vrees dat dit niet zal gebeuren. Ik veronderstel dat een dergelijke ruimhartigheid niet te verwachten is. Ik zou daar nog een ding aan willen toevoegen. Misschien moet je toch nog onderscheid maken tussen de mensen bij wie wel of niet sprake is geweest van een zekere keuze. In veel opzichten werd er voor het verzet gekozen, maar vervolgden hadden geen enkele keus. Vooral bij de laatsten geldt dat er een situatie is die in weinig opzichten te vergelijken is met een arbeidskontrakt. Die groep die geen keus had en die op geen enkele manier beschermd werd, komt naar mijn gevoel het meest in aanmerking voor een uitkering zonder meer .

Souget:    Een korte aanvulling op het belevingsaspekt. Ik heb het idee dat soms het abstraktieniveau van de psychiatrie en zeker van de manier van diagnosticeren van de DSM-III ons op het verkeerde been zetten en dat niet alleen de beleving van de kliënt, maar ook onze identifikatie met die beleving ons eigenlijk heel belangrijke gegevens verschaffen. Daarbij zou ik willen noemen het feit dat als mensen praten over hun trauma's zij dat doen vanuit de beleving alsof het gisteren gebeurd is; dat het je verbeelding prikkelt, dat je vaak eigenlijk voor je ziet wat er is gebeurd; dat de emotionaliteit van toen eigenlijk weer terugkeert bij deze mensen -wat ook een risiko voor hen inhoudt. Je ziet dat mensen er aarzelend over praten, met weerstand er over praten, verrast zijn als je doorvraagt, enerzijds ontvankelijk, anderzijds afwerend. Je krijgt een eviden tiegevoel maar tegelijkertijd weet je dat een en ander zich moeilijk laat rubriceren. Je weet wat er eigenlijk aan de hand is en tegelijkertijd voe] je je onmachtig dat wetenschappelijk uit te dragen .

Kuilman:    U heeft naar mijn gevoel voor een deel gelijk. Je moet echter ook recht doen aan de DSM-III. De wijze waarop u die fenomenen en ervaringen schetst komen zeker voor een deel tot hun recht in de DSM-III. Wat dat betreft vormen de 'posttraumatic stress disorders' niet zo'n slechte rubriek, maar we moeten voor verdieping zorgen om te komen van rubriek tot de diagnose.

Van Dantzig: De diskussie is een kant opgegaan die ik heel wezenlijk vindt voor wat we hier doen. Want het aangaan van een wetenschappelijke diskussie is geen neutrale zaak omdat wetenschap niet neutraal is. We hebben de uitnodiging voor deze diskussie geaccepteerd, omdat het mogelijk is dat deze diskussie de uitwerking zal hebben die wij wensen. Zij speelt een rol in de politieke kon-stellatie, waarin de politieke besluitvorming zich onttrekt aan haar verantwoordelijkheid door te trachten zich te baseren op wetenschappelijke uitspraken. Het is duidelijk dat daarover geen eenstemmigheid bestaat, dus kan de politiek elke beslissing nemen die zij wenst, niet belemmerd door een konsensus van wetenschappers. Ik zou het jammer vinden als deze vergadering uiteen zou gaan zonder nadrukkelijk te hebben gesteld, dat de wetenschap pas aan het woord kan komen nadat de politiek zich uitgesproken heeft voor de keus welke fouten zij wil maken. Dat wil zeggen of de politiek bereid is teveel mensen goed te keuren omdat zij niemand die het verdient af wil wijzen (fouten van de eerste soort), of dat zij bereid is mensen af te wijzen omdat zij niet teveel fouten wil maken (fouten van de tweede soort). Ik denk dat dat het centrale dilemma is waar we hier voor zitten. Deze politieke keuze kan wel onderbouwd worden vanuit medische overwegingen - en daarbij sluit ik aan bij wat kollega Kuilman heeft gezegd over de ziekmakende faktoren van het onderzoek. De verzetsmensen zijn daar gedeeltelijk tegen beschermd door de omgekeerde bewijslast. Dat is niet alleen maar een kwestie van billikheid maar wel degelijk ook een zaak die steeds dringender wordt met het verstrijken van de tijd om de mensen te beschermen tegen de onfatsoenlijke wijze waarop zij hun ellende moeten verkopen. Ik vind die onbillijkheid nog groter ten opzicht van de Joden; dat een Jood zou moeten bewijzen dat hij getraumatiseerd is, vind ik niet alleen als burger ronduit een schandaal maar als medicus een duidelijk ziekmakende faktor waar - denk ik - de hele Joodse gemeenschap onder leidt. Dit soort zaken, zullen wij in onze kon-klusie moeten verwoorden, willen wij recht doen aan wat onze positie in het geheel is.

Kuilman:    Het zal u niet verbazen dat ik het geheel met u eens ben.

We zullen met een elkaar een aantal standpunten moeten formuleren waaruit duidelijk wordt waar het om gaat, met als uitgangspunt dat de politiek eerst moet vaststellen welke keuze zij wil maken. Wij zullen vervolgens de politiek duidelijk kunnen maken dat wij voldoende ervaring en materiaal hebben om te voorspellen welke de persoonlijke konsekwenties zullen zijn voor een aantal mensen die de oorlog hebben overleefd.

Schnitzler:Ik wil kollega Kuilman nog een vraag stellen over de omgekeerde bewijslast. U hebt u een duidelijk voorstander daarvan getoond; de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie heeft dat ook gedaan. Mijn vraag is nu, bent u meer in het algemeen bij foren-sisch-psychiatrische beoordelingen die zelfde mening toegedaan? Daarbij denk ik vooral aan sociaal verzekeringsrechtelijke forensische psychiatrie. Zou daar ook niet de omgekeerde bewijslast moeten gelden?

Kuilman; Het komt voor dat je bij expertises, zoals bijvoorbeeld ten behoeve van de WAO, voor ongeveer dezelfde onzekerheden ten aanzien van de causaliteit komt te staan als bij de beoordeling van oorlogsslachtoffers. Onder die omstandigheden zou je ook moeten pleiten voor het principe van omgekeerde bewijslast. Dekking:  Ik ben geen psychiater, maar een eenvoudige, dwarsliggende anarchist. Ik zou willen onderstrepen wat kollega Van Dantzig gezegd heeft. Er verscheen onlangs een voortreffelijk artikel in Vrij Nederland over de lamlendige houding van de overheid direkt na de oorlog en daar is niets aan veranderd. De Nederlandse overheid gaat er van uit dat wie kiest om Jood of verzetsstrijder te zijn, een verkeerde keus heeft gedaan en dat de overheid die keus niet hoeft te steunen. En dat is zo sinds 1945. De tekortkomingen van de overheid zijn voortreffelijk door Durlacher besproken en zijn ervaringen zijn identiek met duizenden anderen. Het ontkennen van het bestaan van deze verkeerde persoonlijkheids-keuzes gaat door tot op de huidige dag. Ik geloof dat onze bijeenkomst hier een manifestatie moet zijn tegen de lamlendigheid en - wat terecht genoemd is - een kruideniersmenta1iteit. Ik geloof dat met z'n allen hier zeer anti-overheid moeten zijn.

Kuilman:    Ik    heb nog een kleine opmerking voor kollega Dekking. Het is ongeveer 35 jaar geleden dat wij samen naar een voedingsbodem keken en die beleving wordt thans geheraktua1iseerd.

De Wind:    Ik wilde een ogenblik ingaan op de spreker die het er over had of de wetenschap of de politiek moet prevaleren. Ik wil zeggen dat wij van SOPO, een onderzoeksorganisatie die probeert bepaalde causaliteiten te bestuderen, op onze subsidie-aan-vrage te horen hebben gekregen dat deze pas behandeld zal worden als de politieke diskussie afgesloten is.

Prof . dr  M. Kuilman, hoogleraar psychiatrie aan de Rijks Universiteit te Utrecht