De invloed van schuldgevoelens op posttraumatische stressklachten

Schuld en posttraumatische stress stoornis (PTSS): dat er een relatie bestaat is bekend, maar hoe die relatie precies werkt is onduidelijk. Recent experimenteel onderzoek van de Rijksuniversiteit Groningen suggereert dat schuldgevoelens een actieve rol hebben bij het ontstaan van PTSS. 

PTSS en schuld 

Een psycholoog die patiënten met posttraumatische stress stoornis (PTSS) behandelt zal niet vreemd opkijken als een patiënt vertelt met schuldgevoelens over de traumatische gebeurtenis te kampen. ‘Had ik maar dat gedaan’, ‘Had ik dat nu maar niet gedaan’, of ‘Ik had dit kunnen voorkomen’ zijn gedachten die mensen na een ingrijpende gebeurtenis soms blijven achtervolgen. Alhoewel gevoelens van schuld een bekend klinisch verschijnsel zijn bij PTSS, werd PTSS tot voor kort vooral gezien als een angststoornis en richtte wetenschappelijk onderzoek naar PTSS zich hoofdzakelijk op de angstcomponent. In de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) valt PTSS niet meer onder de categorie angststoornissen maar is er meer aandacht voor andere negatieve emoties dan angst, zoals schuld, schaamte en boosheid.  

Dat PTSS en schuldgevoelens regelmatig hand in hand gaan komt naar voren uit onderzoek naar PTSS, maar hoe deze relatie in elkaar zit is niet goed bekend. Daarom besloten wij om met experimenteel onderzoek de mogelijke oorzakelijke verbanden te testen. Onderzoek is niet alleen belangrijk voor inzicht in de stoornis, maar zegt ook iets over het belang van aandacht voor schuldgevoelens in de behandeling of preventie van PTSS. 

Omdat de meeste onderzoeken PTSS en schuldgevoelen op één en hetzelfde moment in kaart hebben gebracht, is het nog onduidelijk hoe deze onderling samenhangen. Er zijn verschillende mogelijke modellen geopperd over hoe de relatie tussen schuldgevoelens en PTSS in elkaar zit (Pugh, Taylor & Berry, 2015). Een van deze modellen veronderstelt dat schuldgevoelens een rol spelen bij de ontwikkeling van PTSS. Een ander vermoedt dat schuldgevoelens juist een gevolg zijn van PTSS, terwijl een derde model stelt dat zowel PTSS als schuldgevoelens het gevolg zijn van een traumatische gebeurtenis. Om erachter te komen welk model de werkelijkheid het dichtst benadert, is onderzoek nodig om de oorzakelijke relaties bloot te leggen. Experimenteel onderzoek biedt hier de mogelijkheid toe.  

Experimentele aanpak 

Aan de Rijksuniversiteit Groningen voerden wij experimenteel onderzoek uit over de vraag of schuldgevoelens bijdragen aan de ontwikkeling van PTSS-achtige klachten. Door middel van de experimentele aanpak is het mogelijk om de factor waar we in geïnteresseerd zijn, de schuldgevoelens, te manipuleren. Dit deden we door één groep participanten zich schuldig te laten voelen over een stressvolle gebeurtenis die plaatsvindt in het lab (de schuldige groep) en een andere groep participanten zich over dezelfde stressvolle gebeurtenis niet schuldig te laten voelen (de onschuldige groep).  

Uiteraard is het ethisch niet verantwoord om participanten traumatische gebeurtenissen te laten ondergaan en dus is gebruik gemaakt van een stressvolle gebeurtenis. Eerdere onderzoeken in het laboratorium die gebruik maken van stressvolle gebeurtenissen of stimuli zoals een zogenoemde ‘trauma film’ lijken een goede manier te zijn om ‘trauma’ en de effecten ervan in het lab te onderzoeken. Mensen ontwikkelen natuurlijk geen PTSS naar aanleiding van een dergelijke stressor in het lab, maar wel PTSS-achtige symptomen zoals intrusies. De inzichten die met deze studies zijn verkregen lijken een goede vertaalslag te hebben naar echte traumatische gebeurtenissen buiten het lab (James et al., 2016).  

Intrusies 

Hoe hebben we dit aangepakt? Ten eerste werd de participanten verteld dat ze aan een studie meededen met twee onderdelen. Het eerste deel ging zogenaamd over duurzaam gedrag en leven en het tweede deel ging zogenaamd over de invloed van verschillende soorten toetsenborden op de kwaliteit van typen. De ware onderzoeksvraag werd voor ze verborgen gehouden om te voorkomen dat participanten wisten waar we eigenlijk in geïnteresseerd waren en zich hierdoor zouden laten beïnvloeden. 

Na het bekijken van een video over duurzaam gedrag en leven werd aan de participanten gevraagd om een dag lang een dagboek bij te houden waarin ze intrusies over hun deelname aan het onderzoek bijhielden. Hierin rapporteerden ze hoe vaak er iets over hun deelname aan het onderzoek spontaan bij hen opkwam, waarbij werd aangegeven of het om een gedachte, een beeld of een gevoel ging en ze een korte beschrijving gaven van de inhoud van de intrusie. Daarnaast gaven ze aan hoe vervelend de intrusie was op een schaal van 0 (helemaal niet vervelend) tot en met 10 (extreem vervelend). Door naar de inhoud van de intrusie te vragen waren we in staat om enkel te kijken naar de intrusies waar we in geïnteresseerd waren, namelijk degene die over de stressvolle gebeurtenis ging waar we participanten zich wel of niet schuldig over wilden laten voelen.  

Computercrash 

In de zogenaamde toetsenbordtest (Horselenberg, Merckelback, & Josephs, 2003) lieten we de stressvolle gebeurtenis plaatsvinden. Hierbij werd aan participanten verteld dat we geïnteresseerd waren in de invloed van verschillende toetsenborden op de typesnelheid en accuraatheid. Zij hadden toevallig het normale toetsenbord en moesten zo snel en accuraat mogelijk niet bestaande woorden die in beeld kwamen intoetsen. Belangrijk is de waarschuwing die ze kregen. Ze mochten niet op de ALT-toets drukken omdat de computer dan kon crashen en alle data verloren zouden gaan. 

Op een gegeven moment kregen participanten woorden met letters die dicht bij de ALT-toets zaten en was er een nep computercrash, waarbij het beeld op zwart sprong en vervolgens allerlei foutmeldingen aangaf. In reactie daarop speelde de onderzoeker dat hij overstuur was. De participanten zagen hoe wanhopig de onderzoeker was en hoeveel zorgen hij zich maakte over de data die nu allemaal weg waren.  

Daarop volgde de cruciale manipulatie: in de schuldige groep kregen de participanten de schuld van de crash doordat de onderzoeker zei dat hij op zijn computerscherm kon zien dat de participant de ALT-toets had ingedrukt. In de onschuldige groep gaf de onderzoeker de schuld aan de falende computer. Om te controleren of onze manipulatie gelukt was, wilden we schuldgevoelens in kaart brengen zonder dat de participanten door hadden dat we specifiek geïnteresseerd waren in deze emotie. We lieten de participanten voor en na de manipulatie een lange vragenlijst invullen die allerlei positieve en negatieve gevoelens meet. Na deze interpersoonlijke stressor vroegen wij of ze een dag lang hun intrusies bij wilden houden. Daarmee konden we nagaan wat het effect was van het wel of niet schuldig voelen. We keken naar het aantal intrusies en de mate van naarheid van de intrusies voor de participant. 

Resultaten

De resultaten van het onderzoek laten zien dat onze manipulatie van schuldgevoelens succesvol was. In tegenstelling tot de onschuldige groep (20 participanten), liet de schuldige groep (19 participanten) een toename in schuldgevoelens zien.  

De cruciale vraag was of de schuldige groep ook meer of vervelendere intrusies had ervaren na de computercrash. Dit was inderdaad het geval: de schuldige groep gaf aan gemiddeld bijna 3 intrusies (M = 2.79, SD = 2.55) te hebben gehad over de computercrash, terwijl de onschuldige groep nagenoeg geen intrusies rapporteerde over de computercrash (M = 0.15, SD = 0.49). De beleefde intrusies werden ook verschillend ervaren door de twee groepen: de participanten in de schuldige groep beoordeelden de intrusies als bijna 6 (M = 5.91, SD = 3.36) op een 0-10 schaal voor de naarheid van de intrusie. De onschuldige groep beoordeelden de intrusies die ze hadden gemiddeld als 0.65 (M = 0.65, SD = 2.06) op dezelfde schaal. 

De conclusie van het experiment is dat na blootstelling aan een stressor, meer en vervelendere intrusies worden ontwikkeld als iemand zich schuldig voelt over de gebeurtenis dan wanneer iemand geen schuldgevoelens ervaart. Als we dit breder trekken naar de relatie tussen schuldgevoelens en PTSS, hebben we hiermee bewijs gevonden voor het model dat stelt dat schuldgevoelens een actieve rol hebben in het ontstaan van posttraumatische stressstoornis.  

Bij een dergelijke conclusie is echter wel enige voorzichtigheid geboden, omdat dit onderzoek gezonde participanten betrof die blootgesteld werden aan een stressor in het lab. Het is daardoor niet zeker of de relatie hetzelfde ligt bij klinische populaties die blootgesteld zijn aan traumatische gebeurtenissen. Desalniettemin onderstrepen de resultaten van dit onderzoek het belang van aandacht voor schuldgevoelens in de behandeling van patiënten met PTSS, omdat het erop lijkt dat deze schuldgevoelens de PTSS klachten verergeren en/of veroorzaken.  

Dit zijn relevante bevindingen voor verder onderzoek. Hoe kan het beste met schuldgevoelens omgegaan worden? Is het werken aan het reduceren van schuldgevoelens een zinvolle manier om PTSS klachten te verminderen? Onderzoek naar deze vragen sluit goed aan bij behandeling in de praktijk. Bij het gebruik van EMDR komt de specifieke aandacht voor eventuele schuldgevoelens terug bij het selecteren van de negatieve cognitie die bij het targetbeeld hoort (domein verantwoordelijkheid en schuld: ‘ik ben schuldig’). Bij het toepassen van exposure therapie is er alle ruimte om schuldgevoelens en gedachten rondom schuld in de imaginatie te laten beleven. Bij cognitieve therapie kan met cognitieve uitdaagtechnieken de gedachte ‘ik ben schuldig’ onderzocht worden. Dit onderzoek is een aanmoediging om in de behandeling gevoelens van schuld goed uit te vragen bij patiënten en aandacht te geven wanneer deze aanwezig zijn bij de patiënt. 

Dankwoord 

Hierbij bedank ik Konstantin Bub die als honours student dit onderzoek uitgevoerd heeft.