Broken Spirits

Broken Spirits, onder redactie van John Wilson (hoogleraar psychologie Cleveland State University en mede-oprichter van de International Society for Traumatic Stress Studies) en Boris Drozdek (psychiater dagkliniek asielzoekers en vluchtelingen GGZ Den Bosch), is een interessant, veelzijdig en lijvig boek (25 hoofdstukken en ruim 700 pagina’s tekst). Er werkten behalve Drozdek nog diverse Nederlandse auteurs aan mee, onder wie Joop de Jong, Guus van der Veer, Julia Bala, Jelly van Essen, Truus Wertheim, Karin Schouten, Hanneke Bot, Johan Lansen en Ton Haans. Het is terecht dat ondanks het huidige negatief gekleurde politieke en maatschappelijke klimaat dit boek is uitgebracht. Over de hele wereld hebben ongeveer veertig miljoen vluchtelingen en ontheemden te maken met de gevolgen van oorlogen, vervolging en geweld.

De redactie beoogt een overzicht te geven van de kennis die wereldwijd over het onderwerp bestaat, voor gebruik ten behoeve van onderwijs, onderzoek en hulpverlening. Een dergelijk hoog ambitieniveau is niet eenvoudig te halen, gezien de vele relevante invalshoeken en thema's die de redactie een plaats heeft willen geven, zoals: het trauma-begrip en de diverse aan trauma gerelateerde diagnosen; de etnische, culturele en geografische aspecten bij vluchtelingen en asielzoekers; de diverse soorten van traumatische gebeurtenissen (zoals marteling, oorlog, politiek geweld, gevangenschap, seksueel geweld, vlucht, rampen); de vaak zeer belastende gebeurtenissen rond vlucht en opvang (in eigen regio's of in andere landen); de politieke en maatschappelijke context van (vaak georganiseerd) geweld; en de diverse, vaak bij vluchtelingen en asielzoekers nog niet voldoende onderzochte behandelme-thodieken.

Deel één behandelt algemene, meer theoretische en socioculturele aspecten. Volkan bespreekt het begrip 'broken spirit', als metafoor om aan te geven dat door psychotraumatische gebeurtenissen de persoonlijkheid of de identiteit kan worden beschadigd, 'gebroken', zoals een been wordt gebroken door een lichamelijk trauma.

Silove geeft een historisch overzicht van het asiel dat diverse landen boden en bieden aan asielzoekers en vluchtelingen. Hij beschrijft 'de Gouden Eeuw van humanitair begrip', waarin opvang algemeen werd gezien als een belangrijke taak voor westerse landen, en de daarop volgende verandering in een overwegend meer negatieve houding van politiek en publiek ten aanzien van asielaanvragers. Heel herkenbaar is zijn stelling dat behandelaars zich niet alleen zouden moeten richten op het traumatische verleden en op traumaverwerking, maar ook op de doorgaans grote mate van stress, onzekerheid en onveiligheid die asielzoekers ervaren in de landen van opvang, met name rond langslepende procedures, dreigende uitzetting en maatschappelijke vijandigheid. Door zich in de behandeling specifiek te richten op deze actuele stressfactoren, kan men de asielzoekers en vluchtelingen leren zich beter staande te houden in een onzekere situatie, nu en in de toekomst.

De laatste twee hoofdstukken van deel één behandelen etnoculturele aspecten in de behandeling en een uitgebreid en nuttig overzicht van de diagnostiek van de posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en andere aan trauma gerelateerde diagnosen (McFarlane). Jammer dat hier geen overzicht wordt gegeven van pre-valentiestudies van PTSS bij verschillende groepen van vluchtelingen.

Deel twee is van een heel andere aard. Wilson bespreekt de psychologische mechanismen die spelen rond de 'traumatische beschadiging' van de persoonlijkheid en de identiteit ('the Self). Hij bespreekt evenals Volkan het begrip 'broken spirit' en koppelt dat aan een aantal psychoanalytische theorieën en concepten van Freud, Kohut en vooral van Jung, en van trauma-specialisten zoals Krystal, Lifton en Horowitz, en aan zijn eigen omvangrijke werk. Al met al een zorgvuldige en uitgebreide, met veel tabellen en schema's geïllustreerde dieptepsychologische beschouwing, waarmee Wilson zijn visie uitdraagt op de mechanismen die ten grondslag zouden liggen aan de invloed van trauma op de persoonlijkheid van het individu. Het is een erudiet geschreven hoofdstuk, dat echter niet wordt ondersteund door empirisch onderzoek en deels teruggrijpt op niet meer algemeen gangbare psychoanalytische concepten, zoals de door Jung geïnspireerde archetypen. Een hoofdstuk over recentere, meer door onderzoek ondersteunde psychologische theorieën en modellen over de invloed van trauma op individuen zou een goede aanvulling zijn geweest. De lezer mist met name de theorieën vanuit de cognitieve psychologie en de informatieverwerking.

Joop de Jong schreef een hoofdstuk over 'public mental health', cultuur en rampen. Hij bespreekt de vele problemen bij de humanitaire hulpverlening. Zo stelt hij dat in de betreffende landen gemiddeld minder dan één professionele ggz-hulpverlener per 100.000 vluchtelingen beschikbaar is, en in sommige landen slechts één psychiater per vier tot tien miljoen bewoners! De hulpverleningsprojecten worden ook gehinderd door het gebrek aan hulpbronnen, de gebrekkige infrastructuur, door taalproblemen, en door religie en lokale ideeën over (psychische) ziekte.

Deel drie beschrijft behandelvormen en richtlijnen voor hulpverleners. Er zijn hoofdstukken over veiligheid in de behandelrelatie (Van der Veer en Waning), over een behandelmethode in vijf fasen (Drozdek en Wilson), over empathie, traumaoverdracht en tegenover-dracht, over klinische supervisie (Lansen en Haans) en het werken met tolken (Bot en Wadensjö). De onderwerpen zijn alle relevant en worden goed uitgewerkt. Wel wordt er te weinig aandacht geschonken aan behandelvor-men die meer 'evidence based' zijn, zoals cognitieve gedragstherapie en EMDR. Mogelijk zijn deze behandelvormen beperkt toepasbaar bij vluchtelingen en asielzoekers, maar zij zouden in een dergelijk boek toch zeker een plaats moeten hebben.

Deel vier bevat heel illustratieve hoofdstukken over non-verbale therapieën, waaronder psy-chomotore therapie (De Winter en Drozdek), lichaamsgerichte psychotherapie (Karcher), creatieve therapie beeldend (Wertheim e.a.) en muziektherapie (Orth e.a.).

Deel vijf behandelt specifieke groepen. In een hoofdstuk over gezinnen met kinderen beklemtonen Walter en Bala nog eens, dat het lot van kinderen sterk is verbonden met de 'gezondheid' van de ouders en van het gezin als geheel. Naast hun eigen trauma- en vluchtge-schiedenis geeft dit aspect de behandeling van kinderen een extra en essentiële dimensie. Adam en Van Essen bespreken het lot van de adolescente vluchtelingen. Zij noemen onthutsende cijfers: ongeveer 80 procent van de vluchtelingen in 2001 waren vrouwen met kinderen. Tussen 1990 en 2000 verloren twee miljoen kinderen hun leven in oorlogssituaties, zes miljoen waren onherstelbaar verwond, een miljoen waren wees en twaalf miljoen verloren huis en haard. De auteurs gaan in op de zeer specifieke situatie van adolescenten binnen de behandeling.

Ten slotte bespreken Kastrup en Arcel gender-specifieke behandeling bij vluchtelingen.

Deel zes behandelt medisch-biologische en klinische onderwerpen. Er is een hoofdstuk over medicatie bij PTSS, toegespitst op vluchtelingen en verschillen in etnische achtergrond (Kinzie en Friedman), een hoofdstuk over de medisch-chirurgische problematiek bij slachtoffers van martelingen (Juhler), en een hoofdstuk over psychosociale rehabilitatie (Ekblad en Jaranson). In dit samenraapsel van hoofdstukken is het hoofdstuk over medicatie het re-levantst; het had best iets uitgebreider en overzichtelijker mogen zijn. Wat ontbreekt zijn gegevens uit biologisch onderzoek bij trauma-getroffenen. Er is de laatste jaren veel onderzoek verricht naar de gevolgen van traumatische gebeurtenissen voor onder andere de cortisolhuishouding en het neurotransmitter-systeem, maar ook zijn er interessante bevindingen gedaan bij beeldvormend onderzoek betreffende de hersenen, zoals CT-scan en MRI-scan. Ook al was dat niet vaak onderzoek bij vluchtelingen, er had toch zeker een hoofdstuk aan moeten worden gewijd.

Het laatste deel bevat hoofdstukken over juridische, morele en politieke kwesties bij immigratie, procedures en behandeling.

Na een dergelijk bont palet aan onderwerpen zou een afsluitend hoofdstuk van de redactie van belang zijn geweest, om alles nog eens op een rij te zetten en samen te binden en om zo mogelijk een richting naar de toekomst te geven. Ieder boekdeel bevat weliswaar een inleiding en een samenvatting, maar die zijn voor dit doel toch niet voldoende.

Broken Spirits is minder geschikt voor onderwijs en onderzoek. Voor onderwijsdoelen is het te omvangrijk en te divers; het bevat te weinig basale kennis en mist enkele 'state of the art'-onderwerpen. Voor onderzoek is het boek wetenschappelijk niet doorwrocht genoeg en heeft het te weinig aansluiting bij de moderne theorieën.

Voor hulpverleners, zowel beginnend als ervaren, is het boek zeer aan te bevelen. Het is een rijk, divers boek, waarin iedereen wel aan zijn trekken komt en dat voor veel behandelaars een belangrijke inspiratiebron zal vormen.

RUUD JONGEDIJK

Ruud Jongedijk is psychiater en locatiemanager van Centrum '45 / de Vonk.

John P. Wilson & Boris Drozdek (red.), Broken Spirits. The treatment of traumatized asylum seekers, refugees, war and torture victims, New York: Brunner-Routledge, 2004