Behandeling van rouwproblemen met behulp van direktieve of gedragstherapie

1    Inleiding

De aandacht voor onverwerkte rouw als bron van lichamelijke en psychisch disfunktioneren trof men vroeger vooral aan in de literatuur over psycho-dyna-misch georiënteerde psychotherapie (vgl. Averill, 1968; Bowlby, 1961; Bowlby and Parkes, 1970; Volkan, 1975). De laatste decennia is daarin verandering gekomen. Binnen de gedragstherapie is steeds meer aandacht gekomen voor de gevolgen van emotionele traumata uit het verleden voor het huidige funktioneren van kliënten (vgl. Averill, 1968; Burger, 1978; Rachman,-1980). Speciale aandacht is daarbij opgebracht voor traumatisch verlopende rouwprocessen (vlg. Ramsay, 1979; Bugen, 1977). Ook in de direktieve therapie, die weliswaar veel gemeen heeft met gedragstherapie maar er door een grotere mate van eclecticisme toch van valt te onderscheiden (vgl. Van der Velden & van Dijck, 1977; van Dijck et al., 1980) ziet men vaak aandacht voor traumatische ervaringen uit het verleden en rouw in het bijzonder (vgl. van der Hart, 1977; Lange & van der Hart, 1979, hoofdstuk 7). In dit artikel wordt speciaal aandacht geschonken aan de manier waarop vanuit de laatstgenoemde benaderingen rouwproblematiek behandeld kan worden. In de volgende paragraaf zal bij wijze van illustratie de ‘direktieve’ behandeling geschetst worden van een jonge vrouw die zich aanmeldt met een probleem dat op het eerste gezicht niet zoveel met rouw te maken lijkt te hebben. Aan de hand van dat voorbeeld wordt het begrip “rouw" in een wijder kader geplaatst.

Vervolgens wordt het gedragstherapeutisch model besproken voor het helpen van kliënten bij het verwerken van pathologische rouw. Daarbij wordt dan steeds aangegeven op welke punten de inzichten van de direktieve therapie daarmee overeenkomen of er van afwijken. Daarna volgt een beschrijving van een op voornamelijk gedragstherapeutische wijze uitgevoerde therapie, waarin het behandelen van rouw centraal stond. Daarbij wordt regelmatig aangegeven welke andere mogelijkheden er waren vanuit het direktieve therapeutische kader. Tot slot wordt de werkwijze binnen deze twee stromingen gerelateerd aan inzichten uit de psycho-dynamische literatuur.

2    Afscheid van de “relatie” met een vader

Clara Heijmans heeft zich op 32-jarige leeftijd aangemeld. Ze woont alleen, haar beroep is lerares. De aanmeldingsklacht is dat zij moeilijk met mannen om

■ Veel dank ben ik verschuldigd aan Drs. J. H. B. Kernkamp. J. Beek en J W. Stol voor hun waardevolle adviezen bij de bewerking van het manuskript.

kan gaan. Zij heeft een aantal afgebroken verhoudingen achter de rug en funktio-neert over het algemeen in het gezelschap van mannen slecht en voelt zich niet op haar gemak. Dat is ook het geval wanneer zij met kollega’s heeft te maken.

Tijdens het taxatie-gesprek blijkt al gauw dat de verhouding met haar vader een belangrijke rol in dit geheel speelt.

Naar haar gevoel heeft haar vader vanaf haar dertiende levensjaar erotische toenaderingen tot haar gezocht. Zij beschrijft een episode waarin zij zichzelf, in afwezigheid van haar moeder, in het echtelijk bed bevond en haar vader haar streelde.

Tot “pure sex” is het nooit gekomen. Het is wel zo dat zij sinds die leeftijd bang is geweest voor haar vader, vaak last had van diens dubbelzinnige opmerkingen en zich in het ouderlijk huis nooit meer op haar gemak heeft gevoeld.

Tot zover de voorgeschiedenis. Er wordt een voorlopig behandelingskontrakt afgesloten, waarin wordt overeengekomen, dat in eerste instantie getracht zal worden om meer inzicht te krijgen in wat er zich in die tijd precies heeft gespeeld; wat zij haar vader precies kwalijk neemt en wat voor gevolgen het voor haar heeft gehad.

Als methode wordt gebruik gemaakt van schrijf-opdrachten (Lange & Van der Hart, 1979, par. 7.2) Dit houdt in dat Clara tussen de sessies door brieven zal schrijven aan degenen, die bij de kwestie betrokken zijn geweest. Zo heeft haar moeder, door haar vader steeds te beschermen, ook een rol gespeeld. In iets mindere mate geldt dat tevens voor haar grootmoeder met wie zij lange tijd een speciale band heeft gehad.

Ze begint met een brief aan haar vader. Als ze daarmee klaar is zal ze een brief schrijven aan haar moeder, daarna aan haar grootmoeder.

Bij ‘een brief schrijven’ moet men zich niet voorstellen dat het gaat om een brief die verstuurd moet kunnen worden, waarbij de taal en de stijl van belang zijn. Het gaat erom dat men in eigen tempo alles wat men de ander te zeggen heeft, zonder enige censuur, kan ‘uitspreken’. De niette versturen brief is daarvoor een goede vorm.

De brieven van Clara worden tijdens de zitting vluchtig doorgelezen door de therapeut; een meer precieze bestudering gebeurt tussen de zittingen - die om de drie weken plaatsvinden.

Drie opeenvolgende periodes van schrijven en sessies, waarin de ervaringen worden besproken, leveren wel enig inzicht bij Clara op; zij denkt nu wat beter te begrijpen wat zij haar vader al die tijd heeft kwalijk genomen en heeft ook meer zicht op de rol die haar moeder en grootmoeder in het geheel hebben gespeeld. Maar er is geen enkele verandering in de emotionele reaktie op haar vader en op mannen in het algemeen.

De verwachting is ook niet geweest dat dit meteen zou gebeuren op grond van het schrijven alleen, hoewel in sommige gevallen het bewust en intensief op deze manier bezig zijn met de bedreigende episode wel al veranderingen tot gevolg heeft, doordat men dichtbij het soort angstverwekkende gevoelens komt dat anders altijd onbewust vermeden is.

Bij Clara is dat echter niet het geval. Wèl is opvallend hoe geladen haar brieven er uit zien. Zij brengt steeds grote aantallen (wel dertig, veertig) vellen mee, waarop met een groot en wijd handschrift de teksten driftig zijn opgeschreven. En de teksten liegen er niet om. Maar, zoals gezegd, het levert op zich geen verandering in haar gevoelens op.

De vijfde zitting worden haar ervaringen met het schrijven gedurende de afgelopen periode weer besproken. Ze vertelt onder andere dat ze bang is dat haar moeder dood zal gaan. De therapeut vraagt haar waarom zij daar zo bang voor is, waarop Clara zegt dat ze dan misschien wel voor haar vader zal moeten zorgen. Heel zachtjes voegt ze daar aan toe: “Misschien ga ik dan wel met hem haar bed”. De therapeut zwijgt even en vraagt dan wat ze daarmee bedoelt.

Daarop komt een serie van halve reakties in vage en ontwijkende termen als: “Ik denk dat ik misschien . . of “Dat dat misschien zou kunnen gebeuren”.

De therapeut die vermoedt dat de essentie is, dat zij het misschien zelf wil maar daaromheen draait, vraagt daar rechtstreeks naar. Ook dat levert niets op. Op een gegeven moment vraagt de therapeut om zich te verplaatsen naar die periode en zich voor te stellen dat haar moeder is overleden en zij alleen met haar vader in huis is, waarbij ze met hem naar bed zou kunnen gaan als ze dat zou willen.

Clara gaat gemakkelijk mee in die suggestie. De therapeut vraagt haar om te beschrijven wat ze gaat doen. In een licht hypnotische trance begint Clara te vertellen hoe ze initiatieven neemt om met haar vader te gaan vrijen en uiteindelijk hoe ze met hem gemeenschap heeft. Na ongeveer twintig minuten daarover verteld te hebben zakt bij haar de spanning en is het duidelijk dat er niets meer toegevoegd hoeft te worden. De therapeut vraagt haar om weer terug te komen in de ‘huidige tijd’ en over haar ervaring met het imaginaire toekomstbeeld te vertellen. Dat gaat gepaard met een huilbui waarna ze vertelt dat ze zich ongelooflijk opgelucht en bevrijd voelt; ze weet nu wat het is waar ze altijd bang voor is geweest.

Er worden geen huiswerkopdrachten gegeven. De gebruikelijke drie weken worden aangehouden, maar nu met de suggestie om het gebeurde te laten bezinken. De gehele zitting heeft niet langer dan drie kwartier geduurd.

De volgende zitting komt Clara vrolijk binnen. Sinds het vorige gesprek heeft zij zich ‘een ander mens gevoeld’, blij en vrolijk. Zij heeft ook gemerkt dat zij minder angstig was in het omgaan met mannen.

Uiteraard komplimenteert de therapeut haar en samen filosoferen zij over de vraag wat nou precies die verandering heeft bewerkstelligd. Volgens Clara is het vooral het feit dat zij nu weet wat zij al die tijd heeft weggestopt, en dat zij van zichzelf kan accepteren. Dat laatste wordt het onderwerp van het gesprek, waarbij de kulturele kant van het incest-taboe aan bod komt. Het kost Clara - naar haar zeggen - weinig moeite om, hoewel zij haar erotische gevoelens ten opzichte van haar vader accepteert, afstand te doen van het idee ooit met haar vader sexueel kontakt te hebben. Zij weet dat de neiging er is maar dat het beter is er niet aan toe te geven. Afgesproken wordt dat zij pas weer over drie maanden zal komen. In de tussentijd zal zij nadenken over een passend ritueel (vgl. Lange &

Van der Hart, par. 7.4) om de nieuwe situatie te bekrachtigen. Drie maanden later blijken de positieve veranderingen stand gehouden te hebben. Aan een ritueel heeft zij geen behoefte, wel denkt zij erover om een gesprek met haar vader te arrangeren. Bij de voorbereiding daarvan zal de therapeut haar behulpzaam zijn.

Tot zover dit voorbeeld. Waarom wordt het hier gepresenteerd? Is hierbij wel sprake van rouw? Het antwoord op de laatste vraag kan zowel “nee” als “ja” luiden.

In engere zin gaat het hier niet om rouw; men kan hier niet spreken van een verlies van één of meer personen. Er is niemand gestorven, er is geen scheiding uitgesproken.

In wijdere zin kan men het voorbeeld echter beschouwen als een illustratie van een emotioneel trauma, waaraan een ‘verlies’ is gekoppeld: Als dertienjarig meisje heeft Clara emotioneel gezien haar vader verloren door de angst voor haar eigen reakties op zijn erotische toenaderingen in die tijd. Dat is nooit verwerkt. Vanaf dat moment zijn de vermijdingsgedragingen aan alle kanten opgetreden.

In navolging van Rachman (1980), kan men de processen die bij dit soort verlies een rol spelen, vergelijken met datgene wat zich afspeelt door het niet verwerken van rouw na dood of scheiding van geliefde personen.

De behandeling van Clara is ook een - zij het kleine - illustratie van de manier waarop emotionele trauma’s door verlies en daaropvolgend vermijdingsgedrag, verwerkt kunnen worden met behulp van zowel gedragstherapeutische technieken als met technieken vanuit de direktieve therapie.

De gedachte, dat gedragstherapie alleen maar symptoom-bestrijdend zou zijn, is onjuist. Wanneer een jonge vrouw, zoals Clara, behandeling zoekt voor haar angst voor mannen zal een bekwame gedragstherapeut zeker niet de houding aannemen van: “Nou, dan gaan we dat eens even desensitiseren op angst voor mannen”, en een serie oefeningen bedenken om haar gemakkelijker met mannen om te laten gaan. Ook binnen de gedragstherapie is er aandacht voor analyse van de achterliggende variabelen (vgl. Burger, 1980), waaraan zo mogelijk rechtstreeks gewerkt wordt.

De behandeling van Clara is verder illustratief omdat er zowel sprake is van elementen vanuit de gedragtherapie als vanuit de direktieve therapie.

Het schrijven van brieven, er thuis mee bezig zijn op de manier zoals hier beschreven, is een typische aanloop vanuit de direktieve therapie waarin op rituasliserende wijze het kader wordt geschapen om de beleving van pijnlijke prikkels uit het verleden dichterbij te laten komen.

De wijze van konfrontatie met het meest pijnlijke, haar gevoelens voor haar vader, komt vooral voor in de gedragstherapeutische literatuur (vgl. Burger 1978 over “imaginaire confrontatie”).

In de volgende paragraaf wordt het gedragstherapeutisch model voor het behandelen van pathologische rouw wat meer systematisch geschetst, waarbij steeds aangegeven wordt op welke punten de inzichten vanuit direktieve therapie daarvan afwijken.

Figuur 1 Fasen/komponenten in verwerking van rouw

SCHOKREAKTIE

ONTREDDERING

!- ZOEKEN

Emotionele komponenten:

-    troosteloosheid, treuren

-    wanhoop

ONTKENNING    ^- schuldgevoel

-    angst

-    jaloezie

-    schaamte

-    agressie

BERUSTING

REÏNTEGRATIE

3 Fasen en komponenten van het rouwproces

In een aantal publikaties over rouw wordt gesteld dat voor het verwerken ervan het doorlopen van een aantal fasen noodzakelijk is (vgl. Ramsay & Happé, 1977; Raapis Dingman, 1975). Andere studies laten zien dat men niet kan spreken van fasen die altijd in dezelfde volgorde voorkomen. Er is veeleer sprake van een aantal komponenten, die niet bij ieder altijd van belang zijn en zeker niet in een vaste volgorde (vgl. Averil, 1968).

In 1979 neemt Ramsay een tussenpositie in (vgl. figuur 1).

Hij onderscheid in het niet pathologische rouwproces enkele fasen, die over het algemeen in dezelfde volgorde doorlopen worden en een aantal komponenten die daar al dan niet bij optreden. Meestal is er in het begin een schokreaktie waarin depersonalisatie- en derealisatieverschijnselen kunnen optreden. Dan volgt een periode van ontreddering, waarin men helemaal niet meer weet wat men moet doen, hetgeen kan leiden tot verregaandse passiviteit of juist tot misplaatste overaktiviteit. De derde fase staat in het teken van de ontkenning. Die is bijvoorbeeld herkenbaar aan “zoekgedrag” (wachten bij de telefoon, het horen van voetstappen, het klaarzetten van een kopje koffie).

Anticiperen op de komst van iemand die nooit zal komen gebeurt niet alleen na een scheiding als de ander nog in leven is, maar ook wanneer de persoon in kwestie is overleden. Daarbij kunnen verschillende emotionele komponenten een rol spelen, zoals gevoelens van troosteloosheid, treurnis en wanhoop. Maar ook schuldgevoelens kunnen in sterke mate optreden, zoals bijvoorbeeld bij de moeder die haar negentienjarige dochter in een ziekenhuis in het buitenland achterliet omdat ze terug ‘moest’ naar haar echtgenoot die ook ziek was. Toen ze terugkwam was haar dochter dood.

Veel voorkomend zijn angstgevoelens; de angst om het niet aan te kunnen, om gek te worden.

Heftige gevoelens van jaloezie komen natuurlijk vaak voor bij verlating door een nog levende partner, maar van jaloezie kan ook sprake zijn na het overlijden van een geliefd persoon. Bijvoorbeeld de jaloezie jegens sekse-genoten die hun partner nog wel hebben. Dit soort gevoelens is vaak gekoppeld aan schaamte voor het alleen zijn, het achtergelaten zijn, hetgeen weer kan leiden tot agressieve gevoelens jegens degene die is weggegaan of overleden.

De elementen van figuur 1 worden door de diverse auteurs zowel gehanteerd voor verlies door overlijden van een partner als voor scheiding na verlating of andersoortige tot rouw leidende verliezen. Dit neemt niet weg dat verschillende soorten van verlies tot verschillende emotionele reakties kunnen leiden. Agressie zal bijvoorbeeld eerder voorkomen jegens iemand die je moedwillig heeft verlaten dan jegens een persoon die na een ziekte of ongeval is overleden.

Na de fasen van schok, ontreddering en ontkenning komt er - als het goed is

- een fase van berusting en integratie waarin een adequaat leven weer kan worden opgebouwd.

Bij bestudering van figuur 1 dient men zich te realiseren dat de genoemde komponenten op zich geen verschijnselen zijn van pathologische rouw. Er is pas sprake van pathologie wanneer personen de gevoelens, die voor hun het meest essentieel zijn (bijvoorbeeld schaamte en schuldgevoelens) blijvend wegstoppen en vermijden. Aan “grief-work" (Ramsay, 1979) komen zij dan niet toe. Dit heeft vaak tot gevolg dat men sociale situaties gaat vermijden, waarin men herinnerd wordt aan datgene waar men bang voor is, bijvoorbeeld jaloezie, agressie, schuldgevoelens en schaamte. Dit kan resulteren in sociale fobieën (het vermijden van kontakten met andere personen), maar het kan ook leiden tot andere soorten van fobieën. Bijvoorbeeld het vermijden van ruimtes die ook maar ergens doen herinneren aan datgene wat te maken heeft met het verdriet.

Vermijdingsgedrag en een fobische ontwikkeling kan verder leiden tot stoornissen in de verhouding met partners. De symptomen van de rouwende worden vaak bekrachtigd door de omgeving, maar kunnen voor de omgeving soms ook een funktie hebben, waardoor zij een deel vormen van een onvolwassen verhouding tussen partners.

Wanneer wordt niet-pathologische rouw pathologisch?

Ramsay (1979) stelt dat men na het traumatiserende verlies van geliefde personen of objekten over het algemeen mag rekenen op een half tot een heel jaar van “normale” rouwverwerking. Daarin kunnen alle elementen van figuur 1, die dan nog geen reden geven tot ingrijpen, voorkomen.

Het is dan ook niet verstandig om een rouwtherapie te starten binnen een jaar na het voorval dat tot rouw heeft geleid. Dat zou interfereren met de normale, te prefereren, verwerking van het verdriet. Wanneer na meer dan een jaar iemand nog steeds symptomen van onverwerkte rouw vertoont, is het wel geïndiceerd om te onderzoeken wat er precies aan de hand is: hoe het komt dat het verlies niet verwerkt wordt; wat het is dat vermeden wordt; en er iets aan te doen.

Ramsay noemt bepaalde soorten van verlies, waarbij de kans op pathologische gevolgen extra groot is. Zo blijkt een plotselinge dood of scheiding veel moeilijker te verwerken dan wanneer men deze gebeurtenissen al lang heeft zien aankomen (vgl. Thiadens & Rijnders, 1983).

Verlies door zelfmoord van de geliefde persoon is extra moeilijk. Wanneer een kind het onderwerp van de rouw is, wordt de kans op pathologie nog weer groter. Bij verlies van partners zijn het vaak passief-afhankelijke verhoudingen, of relaties waarin sprake was van een soort haat-liefde, die tot grote problemen leiden.

Dat laatste brengt ons ook nog bij de vraag of bepaalde persoonlijkheidsfakto-ren een rol spelen. Daarover is geen systematisch onderzoek bekend. Op grond van klinische ervaringen stelt Ramsay (1979) echter dat personen die weinig neurotisch zijn, met een stabiele levensloop, minder kans hebben dat een rouwproces een pathologisch verloop zal vertonen dan neurotische personen met een meer labiele levensloop.

4 H e t g e d r a g s t h e r a p e u t i s c h m o d e I

In de linkerkolom van figuur 2 ziet men het model zoals het vanuit de gedragstherapie is beschreven. In de rechterkolom treft men aanvullingen daarop aan, die vanuit de direktieve therapie mogelijk zijn.

Laten we figuur 2 eens puntsgewijs doorlopen. De eerste sessievan een behandeling van een persoon waarbij al is gekonstateerd dat er sprake is van onverwerkte - pathologische - rouw, bestaat vooral uit het laten vertellen over het verleden.

De therapeut vraagt door, en al pratend over wat er in het verleden aan de hand is geweest, wordt een hypothese ontwikkeld.

Al in die eerste sessie zal binnen het gedragstherapeutisch perspektief getracht worden de patiënt enigszins met zichzelf te konfronteren. De therapeut zou bijvoorbeeld kunnen vragen: “Wat deed je toen precies, toen je je zoon daar achter moest laten in dat ziekenhuis?” De therapeut zal dan proberen de kliënt stil te laten staan bij beelden, die hij misschien tot nog toe liever heeft vermeden.

Belangrijk in die eerste sessie, maar dat geldt eigenlijk voor alle sessies, is dat er veel steun wordt gegeven. De konfrontaties zijn niet denigrerend. De kontext van het gesprek dient positief te zijn met waardering voor de inspanning die de kliënt levert. Er wordt geen huiswerk gegeven, maar er wordt een nieuwe afspraak gemaakt voor een zeer spoedige nieuwe sessie (bijvoorbeeld na 2 dagen).

Een aantal kenmerken van het model geldt ook voor direktieve therapie: het laten vertellen, de nadruk op het geven van steun en het ontwikkelen van hypothesen. Konfrontaties met pijnlijke beelden kunnen ook optreden, maar als de kliënt daar nog niet over wil praten zal de direktieve therapeut minder vasthoudend zijn. Hij zal dan eerder een huiswerkopdracht geven, die erop gericht is om de kliënt zich in eigen tempo over de pijnlijke kwestie te laten bezinnen, bijvoorbeeld door er over te schrijven (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, par 7.2). In plaats van nieuwe afspraken op korte termijn worden er bij voorkeur huiswerkopdrachten gegeven. De volgende sessie vindt dan bijvoorbeeld pas twee weken later plaats. In de gedragstherapie staan de vervolgsessies in het begin vooral in het teken van het blokkeren van afleidingmanoeuvres. Kliënten zullen in deze fase geneigd zijn te proberen de therapeut af te leiden van de spanningsvolle elementen, bijvoorbeeld met verhalen over hoe de omgeving op dat moment reageert, of door uit te wijden over problemen die ze op dat moment op andere fronten ondervinden. De gedragstherapie zal dan steeds weer terug gaan naar de traumatische periode en zijn kliënt proberen te konfronteren met datgene wat hij juist probeert te vermijden. Van belang is in deze fase dat de therapeut alert is op reakties van de kliënt zodat hij zijn hypothesen over wat de essentiële angst-stimulus is, steeds kan bijstellen. Stel bijvoorbeeld dat de therapeut op een gegeven moment uitgaat van de hypothese dat kliënte het meeste last heeft van schuldgevoelens in verband met het in de steek laten van haar kind. In de loop van het gesprek daarover kan blijken dat ze daar relatief weinig moeite mee heeft, maar dat zij ‘vol zit’ met een tot nog toe niet bewust geworden agressie tegen haar partner die haar indertijd bewerkt heeft om naar huis te komen en haar kind op het kruciale moment alleen te laten.

Iedere hypothese leidt tot het langdurig aanbieden en laten praten over het beeld van de situatie die - als de hypothese korrekt is - juist zo pijnlijk is (prolon-gued exposure, flooding). De therapeut zal het dus laten herhalen, zal opnieuw vragen om te beschrijven wat haar man precies van haar heeft gevraagd en hoe ze dat gevoeld heeft.

Dit kan gevolgd worden door momenten waarin de therapeut de kliënt aanspoort om het nu - in verbeelding - anders te doen (rehearsals). Bijvoorbeeld tegen haar man zeggen: “Ik kom niet naar huis, ik blijf bij mijn kind”. De kombinatie van konfrontaties en rehearsals wordt herhaald en herhaald totdat saf/'afte (verzadiging) en extinktie (uitdoving) optreedt; totdat de emotionele prikkels, die zo angstverwekkend waren, minder emotionele responsen opleveren en niet meer vermeden hoeven te worden.

Dit proces duurt totdat de kliënt de tot nog toe vermeden gevoelens bewust en dermate lang heeft beleefd, dat de koppeling van angst en vermijding aan deze gevoelens wordt beëindigd.

Op dat moment wordt het mogelijk om de therapie af te sluiten door bijvoorbeeld diegene die in zijn afwezigheid het leven van de kliënt heeft beheerst nu definitief ‘weg te sturen’. Dat kan een ex-partner, maar ook een kind zijn. Dit kan ook op verschillende manieren gebeuren. Ramsay laat bijvoorbeeld herhaald uitspreken: “Ik stuur je nu weg”, maar het kan ook door middel van het begraven van een foto of met behulp van andere rituelen. In het model van Marshall e.a. (1979) wordt daarvoor nog aandacht besteed aan het oefenen van nieuw "coping"gedrag.

Bovenstaande elementen van het gedragstherapeutische model zijn voor een belangrijk deel ook van toepassing in de direktieve therapie. Ook vanuit de daarin heersende opvattingen zal de therapeut bijvoorbeeld afleidingsmanoeuvres van de kliënt moeten omzeilen en alert zijn op aanwijzingen dat eerdere hypothesen, over datgene waar de kliënt werkelijk bang voor is, bijgesteld moeten worden. De behandeling van Clara Heijmans is wat dat betreft een fraai voorbeeld. Er zijn echter ook verschillen:

-    De konfrontaties met het verleden hoeven niet alleen in de sessies plaats te vinden. In de direktieve benadering zal dat ook veelal middels huiswerkopdrachten gebeuren.

Dat geeft de therapeut de mogelijkheid tot flexibiliteit. Bij weerstanden kan de kliënt op een manier die bij hem past en in eigen tempo aan het probleem werken.

-    De frequentie van de zittingen zal in verband met bovenstaande aanmerkelijk geringer zijn dan in het gedragstherapeutische model. Éénmaal in de twee weken is niet ongebruikelijk, hoewel in sommige gevallen een snellere opeenvolging van sessies wel wenselijk is. Ook hier geldt weer dat de therapeut flexibel kan zijn en zich kan aanpassen aan de eisen die de specifieke situatie stelt.

Een grote mate van flexibiliteit is er ook in de manier van afsluiting. Dat kan zijn door een gesprek met een bepaalde persoon. Zo koos Clara ervoor om met haar vader over het verleden te gaan praten. Maar het kan ook met behulp van symbolische akties, rituelen. Bijvoorbeeld het begraven of verbranden van bepaalde attributen, het uitspreken van een bepaalde tekst bij een graf, het omsmelten van een ring (beschreven door Van der Hart, 1977). De essentie van het direktieve model is echter gelijk aan het gedragstherapeutische model. De kom-binatie van herhaalde konfrontaties tijdens de sessies en tijdens het uitvoeren van het huiswerk leidt tot toenemend blootstellen door de kliënt aan de essentiële angstverwekkende stimuli. Het gebruikelijke vermijdingsgedrag wordt daarbij vermeden door de strikte ritualiserende instrukties die de kliënt krijgt voor het huiswerk en door tijdens de sessies de ervaringen daarmee aan te scherpen. Door deze kombinatie treedt satiatie en uitdoving op ten aanzien van de gebruikelijke inadekwate emotionele responsen.

Bij beschouwing van de twee modellen mag niet vergeten worden dat er voorafgaand aan de genoemde therapeutische elementen al een uitgebreide taxatie heeft plaatsgevonden. Er is dus al vastgesteld dat de aangemelde klachten inderdaad op onverwerkte rouw berusten.

Zelfs wanneer een persoon zichzelf aanmeldt met de klacht dat hij maar niet over een bepaald verlies heen kan komen is het van belang om vast te stellen of dit een puur individuele kwestie is, of dat er toch een samenhang is tussen de aard en ernst van de klachten en de plaats die iemand in zijn omgeving (bijvoorbeeld het gezin) inneemt. Het is van belang om te weten in hoeverre het dysfunk-tioneren van de persoon in kwestie bekrachtigd wordt door gezinsleden en in hoeverre andere gezinsleden winst hebben bij het pathologisch funktioneren van de aangemelde kliënt (vgl. Lange, 1982). Stel iemand vertoont fobisch gedrag dat enerzijds is terug te voeren op verliezen in het verleden, die emotioneel niet verwerkt zijn, maar waar de patiënt anderzijds flink wat sekundaire winst aan ontleent door de belonende houding van de medegezinsleden voor wie de klachten misschien niet eens zo slecht uitkomen. Het zou dan onverstandig en waarschijnlijk niet succesvol zijn om alleen aandacht te schenken aan de rouwproble-matiek. Vooral in de direktieve therapie zal dan de nadruk liggen op het opstellen van een volledig behandelingsplan, na taxatie van het gehele systeem, waarin het aanpakken van de individuele problematiek en het veranderen van de patronen en struktuur in het gezin bewust op elkaar zijn afgestemd (vgl. Lane, 1981 a). De timing en strategie daarin kan van geval tot geval verschillen (vgl. Lange, 1980 en 1982).

Figuur2 H e t m o d e I va n d e b e h a n d e I i n g

 

DIREKTIEVE THERAPIE

 

 

Eerste sessie

 

Laten vertellen over verleden Hypothese ontwikkelen Gedwongen konfrontatie (nog in verleden)

Steun

Geen huiswerk, snel nieuwe sessies idem

idem

Ook konfrontatie, maar minder dwingend Meer eigen tempo idem

Vaak: schrijven (therapeut leest brieven)

Vervolg sessies

 

Omzeilen van afleidingsmanoeuvres Bijstellen van hypothesen Toenemende konfrontatie (prolongued exposure en flooding) zonder vermijdingsgedrag Rehearsals

 

Geleidelijke satiatie/extinktie Wegsturen van de ander (herhalen)

Minder frequent

Huiswerk

idem

idem

Mogelijk/niet altijd nodig

Mogelijk/niet altijd nodig idem

Afscheidsritueel (flexibel - v.b. Clara)

5 Enkele aspekten rondom het model

In figuur 3 wordt een aantal aspekten opgesomd die van belang zijn bij het bespreken van het in de vorige paragraaf geschetste model. Aan de linkerkant wordt weer uitgegaan van de orthodoxe gedragstherapeutische visie. Rechts, de aanvullingen of overeenkomsten vanuit de directieve hoek.

Aspekten rondom het model

 

GEDRAGSTHERAPIE

 

Indikaties

DIREKTIEVE THERAPIE Indikaties

niet te vroeg, tenzij extreem niette zwaar psychisch belast in voorgeschiedenis enige mate van sociaal netwerk (sociaal netwerk opbouwen) gemotiveerd en redelijk intelligent

bij te groot zelfmoordgevaar: opname

idem

door flexibiliteit vervalt deze eis door flexibiliteit vervalt deze eis meegenomen, maar niet strikt nodig

aanpak aanpassen aan wat iemand kan hebben

Regelsvooral    niet    zinvol

niet afbreken

geen zelfmoord

eventuele opname

geen fysiek geweld

 

Medikatie: in overleg met arts. Eventueel minderen Alertheid/flexibiliteit/steun therapeut Partner en anderen eventueel erbij Therapeut steeds bereikbaar Entourage: rustige kamer Frequentie: 3 maal per week Lengte sessie: variërend Probeer niet te onderbreken i.v.m. bijv. vakanties

 

1. Zoals we al eerder zagen in paragraaf 3 geldt voor beide benaderingen de opvatting dat met een specifieke rouwtherapie niet te vroeg moet worden begonnen. De persoon in kwestie zal eerst de gelegenheid moeten krijgen het rouwproces op zijn eigen wijze met de daarbij behorende pijn door te maken, hetgeen wel een jaar mag duren. ‘Rouwtherapie’ tijdens of vlak na echtscheiding of dood is dan ook zelden aan te raden. Het is hooguit geïndiceerd wanneer de reakties van de rouwende dermate extreem zijn dat gevaar bestaat voor de persoon zelf of voor zijn omgeving. Dat gold bijvoorbeeld bij de door Ramsay (1979) beschreven vrouw die na de dood van haar echtgenoot dreigde zichzelf en haar dochtertje van zes maanden om het leven te brengen.

2.    Rouwtherapie, volgens het gedragstherapeutisch model, is niet geïndiceerd wanneer de persoon in kwestie zwaar psychisch is belast, in sterke mate labiel is met de kans op psychotische dekompensatie. De methode stelt dan te zware eisen aan de stabiliteit van de patiënt. Datzelfde geldt wanneer er een te gering sociaal netwerk is; wanneer de patiënt al te geïsoleerd leeft en niemand heeft om op terug te vallen.

Voor de direktieve benadering geldt dit in iets mindere mate, omdat er een grotere mate van flexibiliteit in de aanpak is. De dosering van de therapie kan aangepast worden aan wat de patiënt op dat moment kan hebben. Een deel van de behandeling kan zo nodig zelfs bestaan uit het opbouwen - al is het maar tijdelijk - van een sociaal netwerk.

3.    De eis van ‘redelijk intelligent'en ‘gemotiveerd’die de orthodoxe gedragstherapeutische benadering stelt is in de direktieve aanpak niet aanwezig. Het is natuurlijk gemakkelijker wanneer iemand alles wat de therapeut zegt snel begrijpt en bovendien gemotiveerd is ‘hard te werken'. Als dat echter niet het geval is zal de direktieve therapeut proberen te zoeken naar wegen om zijn methode aan te passen aan de eisen die een dergelijke situatie stelt. Hij zal bij kliënten met een gering opleidingsniveau een ander taalgebruik hanteren. Kliënten met weerstand zal hij benaderen met technieken die juist daarop inspelen. Bijvoorbeeld door het veelvuldig aanbieden van keuzemogelijkheden (vgl. Lange, 1981 b).

4.    Wanneer de kans op zelfmoord tijdens een rouwtherapie groot wordt is volgens het gedragstherapeutisch model opname geïndiceerd. Dat kan in de direktieve benadering ook nodig zijn, maar is iets minder snel geïndiceerd aangezien men de therapie meer kan aanpassen aan wat de kliënt op dat moment kan hebben. De spanning hoeft niet altijd opgevoerd te worden. Bovendien kan parallel aan de vrouwtherapie getracht worden de kliënt te motiveren voor een ‘zelf-kontrole programma’ dat speciaal gericht is op het verminderen van suïcidale neiqinqen (val. Hoogduin, 1976).

5.    De orthodoxe gedragstherapeut laat de kliënt van te voren instemmen met enkele 'regels': dat de therapie niet voortijdig wordt afgebroken, dat er geen zelfmoord wordt gepleegd, geen fysiek geweld (jegens de therapeut) en dat er, wanneer het te zwaar wordt, opname kan plaatsvinden.

Deze regels zijn minder zinvol dan ze lijken, aangezien de kliënten op het moment van instemming niet weten waar ze mee instemmen. Daardoor roepen de regels zelf nogal eens onnodige weerstand op. Dat dergelijke weerstand soms met humor benaderd kan worden bewijst de anekdote van de patiënt die Ramsay konfronteerde met de vraag wat deze zou doen als hij toch zelfmoord zou plegen, waarop Ramsay antwoordde: “Dan vermoord ik je”. Toch lijkt de direktieve benadering waarin tijdens de behandeling de reakties van de kliënten gepeild en zo nodig ter diskussie gesteld worden, wat meer voor de hand te liggen.

6.    Wanneer een kliënt psychofarmaka gebruikt is het aan te raden in kontakt te treden of te blijven met de arts die de medikatie heeft voorgeschreven. Wanneer iemand tijdens een rouwtherapie dermate zwaar is gesedeerd dat alle konfronta-ties met het verleden belemmerd worden dan heeft de behandeling niet veel zin. Verminderen van de medikatie is dan geïndiceerd, maar dient ook weer niet al te drastisch plaats te vinden. Overleg met de medikus is daarbij noodzakelijk.

7.    Beschrijving van een model geeft aanleiding tot de gedachte dat een rouwtherapie slaagt wanneer men een aantal technieken in de juiste volgorde toepast. Dat is niet het geval. Ook therapeut-variabelen spelen hier - zoals in praktisch alle therapieën - een belangrijke rol. De therapeut moet in staat zijn, met vasthouden van de soms hard aandoende lijn, toch steun en warmte aan zijn kliënt te geven, waarbij flexibiliteit en alertheid ten aanzien van signalen van de kliënt van groot belang zijn. De therapie met Clara Heijmans is van dat laatste een goed voorbeeld, wanneer de therapeut dat ene zacht uitgesproken zinnetje op de juiste waarde schat.

Men kan een theorie, een model en technieken goed begrijpen. De toepassing ervan staat of valt echter met de bekwaamheid en de gemotiveerdheid om goed naar de kliënten te luisteren en een band met hen op te bouwen die tot gevolg heeft dat zij met dat wat de therapeut hun aanreikt 'iets willen doen’.

8.    Vanuit de orthodoxe gedragstherapeutische visie is het niet noodzakelijk om partners van kliënten van het begin af aan bij de behandeling te betrekken. Dat gebeurt hooguit in een later stadium wanneer blijkt dat de partner extra steun kan geven of dat in het rouwproces elementen voorkomen die rechtstreeks op de partners betrekking hebben. In paragraaf 4 zagen we al dat er binnen de direktieve benadering meer aandacht is voor de omgeving van de kliënt. In de taxatiefase zal de therapeut zeker gezamenlijke gesprekken (kliënt met omgeving) arrangeren. Afhankelijk van de precieze konstellatie van alle, dan bekende, faktoren kan hij besluiten welke personen uit de omgeving wel of niet bij welke sessies van de rouwtherapie aanwezig zullen zijn.

9.    Tijdens de behandeling dient de therapeut steeds bereikbaar [e zijn. Dat betekent dat het wenselijk is dat zijn kliënten ook zijn privé-telefoonnummer hebben. De behandeling dient plaats te vinden in een rustige kamer waar men niet ge-gestoord wordt en het verdient aanbeveling om ruimte en tijd te kreëren zodat sessies kunnen uitlopen.

Zoals al eerder uiteengezet, is de gedragstherapeutische eis van circa drie sessies per week voor het direktieve model niet wenselijk. Er dient tijd tussen de sesseis te zijn voor zelfwerkzaamheid. Deze tijd kan van geval tot geval variëren en hangt ook af van de fase waarin de behandeling zich bevindt. Een dusdanige planning zodat niet voor vakanties hoeft te worden onderbroken is voor de gedragstherapeutische aanpak een terechte en begrijpelijke voorzorgsmaatregel. In een direktieve therapeutische rouwtherapie is dat ook wel wenselijk maar minder noodzakelijk. De therapie speelt zich in een minder kompakte tijdsperiode af, waardoor een vakantie als het ware minder opvalt. Bovendien loopt de spanning meestal minder op.

6. De behandeling van Liesbeth Meijers

Liesbeth Meijers is 42 jaar oud als zij zich aanmeldt voor behandeling. Zij is sinds een jaar of tien gescheiden, woont nu samen met een vriend en heeft een zoontje van 13 jaar dat bij haar woont. Zij heeft de volgende klachten:

-    Een zware fobie voor winkels en openbaar vervoer. Zij heeft daarvan sedert 8 jaar last. Er is in die tijd niet iets speciaals gebeurd dat deze klachten kan verklaren.

-    Een ‘ziektefobie’, met name de angst dat zij hartklachten heeft of krijgt.

-    Regelmatige angstaanvallen, soms zonder te weten waarvoor. Vaak is het echter gekoppeld aan de obsessieve gedachte dat zij haar zoontje zal vermoorden. Daarbij valt te vermelden dat haar zoontje een sterke gelijkenis vertoont met de echtgenoot waarvan zij is gescheiden.

-    Hyperventilatie- en paniekaanvallen waarbij depersonalisatie-verschijnselen optreden. Als zij TV kijkt kan het bijvoorbeeld gebeuren dat ze haar hoofd en die van de personages op het scherm als van hout waarneemt.

-    Vaak last van spanningshoofdpijn.

Liesbeth is een intelligente en qua uiterlijk aantrekkelijke vrouw, die part-time werkt op een kantoor. Voor haar klachten is zij drie jaar geleden een jaar bij een psychiater onder behandeling geweest. Zonder succes.

De taxatie (vgl. Kernkamp, 1983) leidt tot de konklusie dat de klachten voor een groot deel kunnen worden toegeschreven aan onverwerkte rouwproblema-tiek: ten aanzien van de echtscheiding van haar ouders, met betrekking tot de scheiding van haar man en ten aanzien van de dood van haar moeder.

Bij het afsluiten van het behandelingskontrakt is Liesbeth aarzelend over het behandelen van de rouwproblematiek. Zij wil het verleden niet al te zeer oprakelen. Dat heeft de vorige therapeut al gedaan. Mede daarom wordt besloten om eerst aan de fobische verschijnselen aandacht te besteden.

In overeenstemming met de gebruiken van de instelling onder wiens auspiciën de behandeling plaatsvindt wordt afgesproken dat de therapie maximaal 9 maanden zal duren met een frequentie van 2 sessies per week. Daarbij dient bovendien aangetekend te worden dat de therapie is uitgevoerd in het kader van een opleiding tot gedragstherapeut¹. Met name de eerste twee fasen van de behandeling zijn daardoor op een orthodoxe gedragstherapeutische wijze uitgevoerd. Dit geeft ons de gelegenheid om stapsgewijs de elementen daarvan te vergelijken met die van een meer direktieve benadering.

De eerste behandelingsfase

De eerste stap bestaat uit registratie (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, par. 5.3). Liesbeth houdt precies bij wat ze wel of niet vermijdt aan angstverwekkende situaties en hoe hoog haar angsten oplopen als ze iets probeert te ondernemen waar ze bang voor is, bijvoorbeeld zonder gezelschap naar een winkel gaan. Daarna volgt een periode waarin vooral de hyperventilatieverschijnselen centraal staan. Er wordt geen gebruik gemaakt van de methode van provokatie (vgl. Hoogduin, 1977) maar de kliënte gaat oefenen met voor haar nieuwe ademhalings-technieken (vgl. Kraft, 1982).

Als derde stap in deze fase volgt systematische desensitisatie ten aanzien van angstobjekten hetgeen tenslotte gevolgd wordt door successieve approximatie (in kleine stappen opbouwen van nieuwe responsen, vgl. Orlemans, 1976) ten aanzien van het gaan naar winkels en reizen met het openbaar vervoer.

De behandeling in deze fase heeft redelijk succes; Liesbeth begint zich minder fobisch te gedragen, haar angstniveau ten aanzien van diverse situaties wordt gereduceerd en de paniekaanvallen, die daarop betrekking hebben, verdwijnen. Dit neemt circa 30 zittingen in beslag. Wat betreft de “onverklaarbare” paniekaanvallen en dwanggedachten verandert er weinig.

Kommentaar: Vanuit een ‘direktief’ standpunt zou registratie en behandeling van het hyperventileren eveneens in een vroeg stadium geïndiceerd zijn. Het heeft weinig zin om aan haar angsten te werken zolang zij regelmatig hyperventilatie-aanvallen heeft, die op zich juist de angst oproepen voor bepaalde plekken waar zij die aanvallen verwacht. De keuze om in de eerste fase ook al rechtstreeks met behulp van successieve approximatie- en desensitisatie-technieken aan het fobisch gedrag te werken is echter diskutabel. Vanuit een direktief standpunt was het te prefereren geweest om haar te motiveren om toch eens de rouwproblema-tiek aan te pakken, met de mogelijkheid dat de fobische klachten daarna gemakkelijker zijn te behandelen of zelfs spontaan gereduceerd worden. Overigens is de behandeling van fobisch gedrag ook gedragtherapeutisch op een andere -vaak minder moeizame - manier dan met systematische desensitisatie en shaping mogelijk (vgl. Lange, 1981a, par 4.3). (Maar dat is niet het onderwerp dat nu aan de orde is).

Opvallend is verder dat de gedragstherapeut de huidige vriend en ook het zoontje in deze fase van de behandeling nog niet heeft gezien. Het ware te prefereren geweest om juist in de eerste fase één of meer gesprekken is hebben

met het nukleaire gezin waar Liesbeth nu deel van uit maakt.

Het zou informatie hebben kunnen opleveren over bronnen van spanning of juist sterke punten die nu niet naar voren zijn gekomen.

De tweede behandelingsfase

Liesbeth is inmiddels bereid om het verleden onder ogen te zien. Als klein kind zijn haar ouders gescheiden op een uiterst onplezierige manier met veel verbaal en fysiek geweld. Zij probeerde om haar gevoelens over de scheiding met haar vader te bespreken, maar dat werd afgewezen. Samen met haar moeder verhuisde zij naar een andere stad en het kontakt met haar vader werd praktisch tot nul gereduceerd, nadat deze was hertrouwd met een vrouw die haar geen goed hart toedroeg. Zij kon niet meer bij hem komen en ook daar werd niet over gepraat. Voor een prachtige beschrijving van de manier waarop men kinderen met dit soort problemen kan helpen, zij verwezen naar Gardner, 1980. Haar moeder hertrouwde niet maar kreeg wel weer een vriend, die sexuele avances jegens Liesbeth pleegde. Het kontakt met haar moeder is echter wel altijd goed gebleven.

Op achttienjarige leeftijd leerde zij haar ex-man kennen. Deze was ongeveer 10 jaar ouder dan zij, een knappe, ontwikkelde en nogal dominerende man. Ze was heel erg verliefd.

Toen ze 31 was - ze had inmiddels een zoontje - werd ze verliefd op een tennisleraar. Hoewel dit niet tot een affaire leidde, had ze het ook niet meteen aan haar man verteld. Dat gebeurde pas een jaar later. Voor haar man was toen “alles afgelopen”. Hij wilde scheiden, en zo geschiedde, ook weer met veel geweld. In hetzelfde jaar kreeg ze al een nieuwe vriend, waar zij affektief veel minder mee was verbonden dan zij met haar man was geweest. Men zou kunnen stellen dat zij deze verbintenis is aangegaan teneinde te trachten haar verdriet om het verlies van haar echtgenoot te dimmen.

Enkele jaren geleden stierf haar moeder vrij plotseling, haar achterlatend met schuldgevoelens over het feit dat ze haar moeder “zou hebben verwaarloosd”.

De konklusie is: verlatingsangst gebaseerd op de traumatisch verlopen scheiding van haar ouders, met name het verlies van haar vader, versterkt door de wederom traumatische scheiding van haar echtgenoot en de dood van haar moeder.

Opvallend is dat in alle gevallen de ‘scheiding’ voor haar zeer onverwacht kwam. Dit sluit aan op Ramsay’s (1979) opvattingen, dat plotselinge verliezen een grotere kans geven op een pathogeniserend rouwproces.

Wat de behandeling betreft kiest ze ervoor om eerst in te gaan op het verdriet om haar ex-man. Dit gebeurt volgens het orthodoxe gedragstherapeutische model zoals geschetst in paragraaf 4: aanbieden van angstverwekkende prikkels, praten over hoe het precies gegaan is en steeds dichterbij brengen van de pijnlijke momenten en pijnlijke gevoelens. Daarna komt met behulp van dezelfde methode de scheiding ten opzichte van haar vader aan bod. Dit neemt ongeveer 20 zittingen in beslag. Tenslotte wordt de aandacht gericht op de dood van haar moeder.

Het aanbod om daaraan niet op de gebruikelijke wijze te werken, maar in haar eigen tempo, met behulp van ‘brieven aan haar moeder’ om te trachten duidelijkheid over haar gevoelens te krijgen, wordt door Liesbeth graag aanvaard. Dit deel van de behandeling neemt vijf zittingen in beslag.

De derde behandelingsfase

In de laatste fase van de behandeling wordt de aandacht gericht op de nog steeds voorkomende aanvallen van autonome angst voor liften, winkels, metro, vliegtuigen en de kapper.

De ziektefobie en de dwanggedachten met betrekking tot haar zoontje verdwijnen 'vanzelf’, als gevolg van het verwerken van de rouwproblematiek. De angstaanvallen worden benaderd met een kombinatie van gedrags- en direktieve therapie. Zij krijgt de paradoxale opdracht om op bepaalde tijden de angsten op te roepen “teneinde zichzelf de gelegenheid te geven te oefenen met relaxatie technieken” (vgl. Lange, 1983). Relaxatie-technieken worden eveneens toegepast bij het bestrijden van de hoofdpijn.

De therapie heeft in totaal ruim 60 zittingen geduurd. De enige klacht die op het einde - ook bij follow-up na een jaar - overblijft betreft het af en toe voorkomen van angstdromen.

Besloten wordt om daaraan niet te werken. De therapeut laat in het midden of dat al of niet een gemis is. Wat dat betreft was er een aardig alternatief geweest. De therapeut had het hebben van angstdromen kunnen etiketteren, als een noodzakelijk over te blijven symptoom, waardoor zij afstand kan doen van al haar andere symptomen. Eventueel had hij haar zelfs kunnen adviseren dit symptoom bewust te blijven kultiveren, een paraodxale opdracht dus. Hierdoor was de an-ticipatieangst misschien afgenomen met de kans dat ook de angstdromen nog zouden verdwijnen (vgl. Lange, 1982).

Kommentaar: Bij beschouwing van het 'rouwgedeelte' in de behandeling van Liesbeth Meijers valt weer op dat de basis die ten grondslag ligt aan de gedragstherapeutische aanpak en de direktieve benadering gelijk is. In beide gevallen is het essentieel dat de kliënt gedurende langere tijd gekonfronteerd wordt met de prikkels die tot dan toe werden vermeden. Ook ziet men dat de gedragstherapeutische aanpak méér zittingen vergt, waar tegenover staat dat de direktieve benadering soms een langere tijdsperiode nodig heeft.

Bij reflektie op de behandeling dient men te bedenken dat er meer nodig was dan het aanbieden van technieken. Er waren veel momenten waarin de aandacht van de therapeut vooral gericht was op het motiveren van de kliënte, op het kreëren van een goede therapeutische verstandhouding. Bijvoorbeeld door haar te prijzen voor haar inzet, of door een niet konfronterende maar judo-achtige houding aan te nemen (vgl. Lange, 1976), wanneer zij bezwaren maakte. Bijvoorbeeld door haar een kompliment te geven over haar kritisch meedenken met de therapie, of door haar keuzes te geven waaruit zij kon kiezen. Deze “siding with resistance” (vgl. Sherman, 1968) komt meer voor in de direktieve dan in de gedragstherapeutische aanpak, maar blijkt prima met gedragstherapie te kombineren.

7 Slotkonklusie

Uit de beschrijving van het gedragstherapeutische- en direktieve model voor behandeling van rouw moge duidelijk worden dat de kloof tussen deze benaderingen en de psycho-dynamische georiënteerde behandelingswijze minder groot is dan soms wordt gesteld. Ook binnen de gedragstherapeutische visie volstaat men niet zonder meer met het bestrijden van symptomen, maar wordt onder andere onderzocht in hoeverre de symptomen veroorzaakt worden door niet verwerkte gebeurtenissen uit het verleden (vgl. Burger, 1978; Rachman, 1980). In zowel de psycho-dynamische als de gedragstherapeutische oriëntatie kan het geïndiceerd zijn om de traumatische ervaring alsnog bewust te beleven teneinde er ‘een punt achter te zetten’. Er blijven natuurlijk verschillen. Zo zullen een aantal ‘typisch psycho-dynamische bronnen’ van regelmatig voorkomende trauma’s in gedragstherapieën minder of niet (h)erkend worden. Afgezien daarvan zullen door het bewust sturen en konfronteren gedrags- en direktieve rouwtherapieën over het algemeen minder zittingen in beslag nemen. Volkan (1975) heeft het bijvoorbeeld over 60 zittingen wanneer hij het over een korte psycho-dynamische rouwtherapie heeft. Maar ook in dat opzicht lijken de verschillen steeds geringer te worden.

Psycho-dynamische therapieën van 10 zittingen waarin men kan spreken van rouwverwerking komen bijvoorbeeld voor in het werk van Malan (1976) en in Nederland vindt men daar voorbeelden van bij de vakgroep Conflictuologie van de Vrije Universiteit (vgl. Petrie, 1982).

Er zijn dus kennelijk meer wegen die naar Rome leiden; een geruststellende gedachte. Misschien ontleent de direktieve therapie daaraan ook wel een belangrijk deel van haar bestaansrecht, doordat zij expliciet zoekt naar manieren om de elementen uit de verschillende benaderingen te verenigen (vgl. Van der Velden et al., 1977). Dit levert de mogelijkheid om de precieze invulling van een behandelingsplan aan te passen aan de uniciteit van de patiënt om wie het gaat, in plaats van het toepassen van volledig pasklare behandelingsplannen en technieken.

Een andere konklusie die we mogen trekken is dat rouwproblematiek de achtergrond kan zijn van klachten die daar op het eerste gezicht niets mee te maken hebben. Bijvoorbeeld de fobie van Liesbeth Meijers, de moeilijkheden met mannen van Clara Heijmans. Deze konstatering leidt tot de aanbeveling aan gedrags-en direktieve therapeuten om bij zogenaamde duidelijke symptomen alert te zijn op de mogelijkheid van onverwerkte rouw of andere emotionele traumata uit het verleden, en niet te snel op verandering geënte programma’s op kliënten 'los te laten’. Een gedegen taxatie (vgl. Lange, 1981c) is derhalve noodzakelijk alvorens een behandelingsplan op te stellen, laat staan uit te voeren. Een dergelijke taxatie is echter ook nodig om fouten van het omgekeerde soort te voorkomen: het - bij aanmelding van rouwproblematiek - niet onderkennen dat omgevingsfaktoren een kruciale rol spelen. Zo beschrijft Lange (1982) een behandeling van een man waarvan alle problemen toegeschreven waren aan onverwerkte rouw op grond van oorlogsproblematiek. Taxatie van zijn huidige (gezins)-situatie liet echter zien dat veel van zijn spanningen in de hand gewerkt werden door de ongemakkelijke positie die hij in het gezin innam. Verandering daarin leidde tot afname van de individuele klachten van de aangemelde kliënt. Het routinematig starten van rouwtherapie zonder een dergelijke taxatie van mogelijke destruktieve bekrachtigings-faktoren in de huidige situatie is derhalve evenzeer af te raden als het ten onrechte niet onderkennen van rouwproblematiek.

LITER ATUUR

J.R. Averill (1968) Grief: Its nature and significance. “Psychological Bulletin", 70, (6), 712-748.

J. Bowlby (1961) Processes of mourning. “The international journal of Psycho-analysis", XLII, parts 4-5, 317-340.

J. Bowlby & C.M. Parkes (1970) Separation and loss within the family. In: E.J. Anthony & C. Koupernik, "The child and his family, vol. I".

Bugen, L.A. (1977), Human grief: a model for prediction and intervention. Amer. J. of Orthopsychiatry, 47 (2) 196-206.

A.W. Burger (1978), Imaginaire confrontatie. In: J.W.G. Orlemans (red.), “Handboek voor gedragstherapie", van Loghum Slaterus, Deventer.

A.W. Burger (1980), “Functie-analyse van neurotisch gedrag", F. van Rossen, Amsterdam.

R. van Dijck, O. van der Hart, K. van der Velden & D. Oudshoorn (1980), Wat is de directieve therapie? (2): vijf programmatische uitgangspunten. In: K. van der Velden (red.), “Directieve therapie 2", Van Loghum Slaterus, Deventer.

R.A. Gardner (1977), Therapeutische rituelen: twee voorbeelden. In: K. van der Velden (red.), “Directieve therapie 1", Van Loghum Slaterus, Deventer.

K. Hoogduin (1976), Het voorschrijven van de zelfmoordpoging. “Tijdschrift voor Directieve Therapie 3", (8), 4-10.

K. Hoogduin (1977), De behandeling van kliënten met hyperventilatie-aanvallen. In: K. van der Velden (red.), "Directieve therapie 1", Van Loghum Slaterus, Deventer.

J.H.B. Kernkamp (1983), "Rouwtherapie bij de behandeling van een fobische vrouw" n = 1 onderzoek voor de Vereniging voor Gedragstherapie.

A. Kraft, K. Hoogduin & F. Bekker (1982), Een onderzoek naar de effectiviteit van vier behandelingsmethoden bij kliënten met hyperventilatie-aanvallen: een pilot-study. “Tijdschrift voor Psychotherapie", 8, (5), 269-278.

A. Lange (1976), Judo, oftewel het niet trekken aan kliënten "Tijdschrift voor Psychotherapie", 2 (5), 179-194. Ook in: K. van der Velden (red.), "Directieve therapie 1", Van Loghum Slaterus, Deventer (1977)

A Lange (1980), Timing. In: K. van der Velden (red ), “Directieve therapie 2", Van Loghum Slaterus, Deventer.

A. Lange (1981a), Waarom individuele gedragstherapie? “Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose”, 1, (3) 223-247.

A. Lange (1981b), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins)therapie, “Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose’, 1, (1), 57-74.

A. Lange (1981c), Taxatie in ambulante gezondheidszorg, “Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose”, 1, (2), 1-19.

A. Lange (1982), Re-attributie in de directieve gezinstherapie met een oorlogsslachtoffer. “Kwartaalschrift voor Therapie en Hypnose”, 2, (4), 288-303.

A. Lange (1983), De combinatie van een paradoxale en congruente strategie. “Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose”, 3, (2).

A. Lange & O. van der Hart (1979), “Gedragsverandering in gezinnen”, Wolters Noordhoff, Groningen.

D. H. Malan (1976), “The frontier of brief therapy”, Jossey Bass, San Fransisco.

W.L. Marshall, J. Gauthier & A. Gordon (1979), The current status of floody therpy. In: M. Hersen, R.M. Eisler & RM. Miller (eds.), “Progress in behavior modification, vol 7”, Academic Press, New York.

J.W.G. Orlemans (1976), ’’Inleiding tot de gedragstherapie”, Van Loghum Slaterus, Deventer.

J.F. Petrie (1982), “Kortdurende psychotherapie vanuit analytisch kader”, Paper tijdens symposium subsektie Psychotherapie N.I.P. over kortdurende psychotherapie.

H. Raapis Dingman (1975), Over de doden niets dan goeds; verslag van een rouwtherapie. “Tijdschrift voor Psychotherapie”, 1 (1), 11-20.

S. Rachman (1980), Emotional Processing. “Behavior Research & Therapy”, 18, 51-66.

R.W. Ramsay (1979), Rouwtherapie. In: J.W.G. Orlemans (red.), “Handboek voor gedragstherapie”, Van Loghum Slaterus, Deventer.

R.W. Ramsay & J.A. Happée (1977), The stress of bereavement: components and treatment. In: C.D. Spielberger & l.g. Sarason (eds.), “Stress and anaxiety, Vol. 4”, John Wiley & Sons, London.

M.H. Sherman (1968), Siding with the resistance versus interpretation: role implications. In: M.C. Nelson et al (eds.), “Roles and paradigms in psychotherapy”, Grune & Stratton, New York. A.J.H. Thiadens & J.R.F. Rijnders (1983), Rouwprocessen. “Medisch Contact”, 38, (11), 307-310 en 38, (12), 341-344.

K. van der Velden & van Dijck (1977), Wat is directieve therapie? In: K. van der Velden (red.) “Directieve therapie 1”, Van Loghum Slaterus, Deventer.

V.D. Volkan (1975), “Re-grief” therapy. In: B.M. Schoenberg et al, “Psychosocial aspects of bereavement”, Columbia University Press, New York.

¹

van Drs J. H. B. Kernkamp