Empowerment tegen demoralisatie : Dilemma’s in de GGZ over getraumatiseerde asielzoekers

Werken met getraumatiseerde asielzoekers betekent vaak een confrontatie met wanhoop. Dit kan voor behandelaren dilemma’s opleveren, vooral wanneer die wanhoop sterker samenhangt met daily stressors dan met trauma gerelateerde pathologie. Deze bijdrage schetst hoe demoralisatie bij deze patiënten en hun hulpverleners kan ontstaan en hoe toepassing van empowerment meer grip geeft op de door machteloosheid opgeroepen dilemma’s in de behandeling.

Een asielzoeker dreigde met zelfmoord als zijn asielaanvraag defi nitief zou worden afgewezen. Hoe ga je daar als hulpverlener mee om? En met de vrouw bij wie ondertoezichtstelling dreigt, ook al zegt zij dat zij alleen nog leeft voor haar kinderen?

Dergelijke dilemma’s zijn hulpverleners die met asielzoekers werken niet vreemd. Regelmatig wordt er bij deze doelgroep gefocust op een psychiatrische diagnose, terwijl de psychische klachten duidelijk door daily stressors worden onderhouden of verergerd (denk hierbij bijvoorbeeld aan werkloosheid, armoede, huisvesting of gebrek aan perspectief). Een ellendige sociale situatie kan er voor zorgen dat iemand zijn energie verliest, zich waardeloos en somber gaat voelen waardoor de behandeling stagneert. Je zou zo’n toestand kunnen schetsen als het opgeven na een hopeloos gevecht.

Hoe moet je hier als behandelaar mee omgaan binnen de kaders van de GGZ? Dit bracht ons bij het begrip demoralisatie.

Demoralisatie wordt omschreven als een staat van hulpeloosheid, hopeloosheid, een gevoel van falen en onvoldoende coping (zie Tecuta en collega’s, 2015). De oorzaak van demoralisatie is een stressvolle gebeurtenis die de toekomst onzeker doet voelen. Daarbij komt een gebrek aan ervaren controle door onvoldoende eigen coping of gebrek aan hulp. Men ervaart een onvermogen om de eigen verwachtingen of die van anderen waar te maken. De betekenisgeving aan het leven is niet langer opgewassen tegen de dagelijkse stress en het controleverlies. Er ontstaat een gevoel van existentiële wanhoop (Clarke & Kissane, 2002), dat veel voorkomt bij (ongedocumenteerde) asielzoekers.

Dit artikel bespreekt demoralisatie en een mogelijk antwoord in de vorm van empowerment. Het herkennen van demoralisatie en het toepassen van empowerment kan meer grip geven op de door machteloosheid opgeroepen dilemma’s in de behandeling.

Is het demoralisatie waar wij tegenaan lopen? Misschien kun je de machteloosheid ook zien als een gevoel van de cliënt dat bij de behandelaar terechtkomt. In zo’n geval is de machteloosheid voor de cliënt kennelijk niet te verdragen en probeert deze dit gevoel af te splitsen van zichzelf. Hiermee wordt de vaak al gevoelde machteloosheid van de behandelaar versterkt. Deze optelsom kan soms leiden tot irritatie en de neiging om de aanleiding – ‘sociale problemen’ - buiten de behandeling te houden. Als we echter de gevoelde machteloosheid zouden opvatten als signaal dat vraagt om een actieve respons in plaats van het ‘spiegelend’ aan de patiënt terug te geven, kan dit ons verder brengen in de behandeling.

Wanhoop bij onze doelgroep beperkt onze behandelmogelijkheden. Gedemoraliseerde cliënten zijn vaak zo gepreoccupeerd met hun hulpeloosheid, dat ze geen mentale ruimte meer ‘over hebben’ voor een traumagerichte psychotherapie.

Er is inmiddels veel over demoralisatie geschreven, bijvoorbeeld met betrekking tot patiënten met een gevorderde vorm van kanker en palliatieve zorg. Verschillende auteurs onderkennen het belang van afbakening van demoralisatie als apart begrip. Clarke en Kissane (2002) zien duidelijk onderscheidende kenmerken tussen depressie en demoralisatie, namelijk een ervaren incompetentie bij demoralisatie en het onvermogen om te genieten bij een depressie. Anderen zijn daar kritischer over en zien demoralisatie niet als een verklarende term voor psychopathologie. Over de definitie van demoralisatie bestaat wel overeenstemming, en dat is behulpzaam bij het oplossen van hier boven omschreven dilemma’s. Al in 1975 omschreef de vermaarde cognitief therapeut Aron Beck een samenhang tussen hopeloosheid en toegenomen suïcidaal gedrag, wat het tegengaan van demoralisatie nóg relevanter maakt. Helaas zijn in de vakliteratuur weinig adviezen te vinden over het omgaan met demoralisatie bij asielzoekers. Wij zien evenwel een mogelijke rol voor empowerment om demoralisatie te verminderen.

Empowerment is een proces waarin zelfbeschikking groeit en iemand toenemende controle over het leven ervaart, zo schreef Alan Rappoport al in 1984. Onderzoeker Marc Zimmerman voegde daar in 1990 aan toe dat empowerment zich voltrekt via ‘learned hopefulness’, waarbij de juiste ervaringen ervoor zorgen dat controle als vanzelfsprekend ervaren wordt. Deze beweging is tegengesteld aan de wegebbende controle die iemand ervaart wanneer demoralisatie ontstaat.

In de behandeling van asielzoekers kan empowerment op verschillende manieren worden ingezet. Zo werd empowerment zijdelings toegepast in één van onze groepsbehandelingen, door alle deelnemers een duidelijke rol te geven en ze daarmee medeverantwoordelijk te maken voor de sessie. Het geven van een specifieke taak was een manier om de door cliënten ervaren controle over hun omgeving te vergroten. Bij een interventie als deze is het belangrijk om de mate van verantwoordelijkheid goed af te stemmen op de individuele cliënt, om problemen door zowel overvragen (mogelijke teleurstelling) als ondervragen (gebrek aan erkenning of verveling) te voorkomen. Een cliënt die veel zelfbeschikking ervoer opende de wekelijkse therapiesessies met een lichaamsoefening. Een cliënte die relatief weinig zelfbeschikking ervoer werd verantwoordelijk gemaakt voor het uitdelen van notitieboekjes.

Een directere benadering van empowerment is 7ROSES, een methode die recent is ontwikkeld binnen Arq, in samenwerking met verschillende Europese partners (zie het artikel elders in dit nummer).

Empowerment kan dus zowel impliciet ingezet worden, verweven in lopende behandelingen, als expliciet, in specifieke behandelmethodieken. Voor elke cliënt en behandelsituatie is het mogelijk om onder de noemer ‘vergroten van zelfbeschikking en ervaren controle’ te bepalen hoe empowerment het best vormgegeven kan worden.

Empowerment is overigens niet het enige of volledige antwoord op demoralisatie. Er zijn verschillende strategieën om demoralisatie te reduceren en bovendien moet vooral de positieve en negatieve invloed van de socio-maatschappelijke situatie niet worden onderschat. Het inzetten van empowerment kent ook uitdagingen. Zo wordt empowerment bijvoorbeeld vaak beschreven als een relatief eenvoudig toepasbare benadering, waarvoor beperkte specialistische kennis en middelen nodig zijn. Omdat empowerment op verschillende manieren ingezet kan worden, is deze karakterisering niet onjuist maar wel incompleet. Het risico van ‘pseudo-empowerment’ bestaat - waarbij een interventie potentieel empowerend is maar door gebrekkige kennis of monitoring juist een tegengesteld effect heeft, bijvoorbeeld wanneer deze onvoldoende aansluit op de individuele cliënt.

Een ander struikelblok voor empowerment is de onevenredige machtsverdeling die in een behandelrelatie bestaat door verschillen in positie en achtergrond tussen behandelaar en cliënt. Dit geeft de behandelaar in meer of mindere mate controle over het behandelproces en daarmee over de cliënt, wat diens empowerment kan ondermijnen. Concluderend kunnen demoralisatie en empowerment gezien worden als verwante begrippen die beide belangrijk zijn voor de doelgroep asielzoekers. De klinische ervaring toont hoezeer demoralisatie bij deze groep aan de orde is. Empowerment - met als doel het vergroten van de zelfbeschikking - kan op vele manieren goed ingezet worden. Dit lost niet alles op, maar kan een belangrijke bijdrage leveren aan het herstel van cliënten, en niet in de laatste plaats aan de belangrijke relatie tussen hulpverlener en cliënt.