Oog voor meer dan PTSS : Voorspellen persoonlijkheidsstroornissen therapie effect?

Comorbiditeit is bij PTSS eerder regel dan uitzondering. Toch weten we nog steeds te weinig over welke behandeling het beste werkt voor welk type en welke ernst van comorbiditeit. In haar keynote op het NtVP jaarcongres besprak Kathleen Thomaes, psychiater en voorzitter van de congrescommissie, de stand van zaken op dit gebied.

Afgelopen jaar werkten Nederlandse traumadeskundi­gen hard aan de Zorgstandaard Trauma gerelateerde Stoornissen1. De eerste-keus richtlijnbehandelingen voor PTSS zijn imaginaire en ‘prolonged’ exposure (IE/PE), cognitieve (processing) therapie (CPT/CT), EMDR, Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS (BEPP) en narratieve exposure therapie (NET). In elk geval - comorbiditeit of niet – start men met een van deze behandelingen, en indien niet effectief met een tweede, mede afhankelijk van de voorkeur van de patiënt. Psycho-educatie hoort er altijd bij. Imaginatie en Rescripting therapie (ImRs) is in opkomst. Indien de eerste-keuze behandelingen niet werken of als dat door behandelaar of patient als zodanig ingeschat wordt, is er ruimte voor emotieregulatie vaardigheidstrainingen en farmacotherapie. Wat echter nog ontbreekt in het concept Zorgstandaard is duidelijkheid over wat te doen bij welk type en ernst van comorbiditeit. Bij mensen met PTSS heeft tussen de 28 en 60% ook een depressieve stoornis, en tussen 24 en 50% een borderline persoon­lijkheidsstoornis (BPS). Andersom heeft ca. 20% van de mensen met een stemmingsstoornis, 30% van mensen met schizofrenie en zelfs 50% van de mensen met BPS ook een PTSS2.

Bij ruim een derde houden klachten aan

De effectiviteit van richtlijnbehandelingen ligt tussen de 56 en 70%3. Dat is behoorlijk goed en vergelijkbaar met effectiviteit van behandeling voor depressieve stoornissen. Toch blijft nog 30-44% van de mensen na evidence-based behandeling met hun klachten over en stoppen tussen de 36 en 72 % van de mensen voortij­dig met de behandeling. Een onbekend aantal mensen  wordt in effectiviteitsonderzoek vooraf uitgesloten van deze behandeling vanwege acute suïcidaliteit, zelfbe­schadigend gedrag of verslaving4. Daarom is de effecti­viteit in de klinische praktijk misschien nog lager dan de 56 – 70%. We kunnen in de spreekkamer niet voorspel­len wie juist die patiënt is die baat heeft bij de richtlijn behandelingen en wie (nog) niet.

Wat voorspelt behandeleffect?

Er is enig onderzoek gedaan naar voorspellers van behandeleffect. Zo blijken mannen een minder gun­stig behandeleffect te hebben dan vrouwen, alsmede jongere patiënten, patiënten met lager intelligentie of opleidingsniveau, en met verbale geheugenstoornissen. De kwaliteit van de behandelrelatie en geloofwaardig­heid van de therapie zijn opgeworpen als voorspellers van behandeleffect, maar daar wordt momenteel verder onderzoek naar gedaan5,6,7.

Ernst van de PTSS – mits gemeten met een klinisch interview – voorspelt slechter effect, maar niet als het gemeten is met zelfrapportage vragenlijsten. Dit komt mogelijk doordat klachten in zelfrapportage ernstiger zijn dan gemeten met een klinisch interview, en moge­lijk met afname voorafgaand aan de behandeling. Type trauma bleek geen voorspellende waarde te hebben. Het lastige van dit soort onderzoek is dat het niet individueel toepasbaar is. Bovendien zijn de studies vaak te klein om de invloed van eventuele voorspellers betrouwbaar te toetsen. Kortom, we weten eigenlijk nog maar heel wei­nig over welke factoren het behandeleffect beïnvloeden.

Zijn depressieve symptomen voorspellend voor effect van richtlijnbehandelingen?

Een recente meta-analyse toonde aan dat psychothe­rapie minstens even effectief is als farmacotherapie bij comorbide depressie8. Psychotherapie alleen doet de depressieve symptomen net zo goed afnemen als de PTSS symptomen. Een tekortkoming van dit onderzoek is dat het merendeel van de geïncludeerde studies patiënten beschreven met milde-matige depressie. De resultaten zijn dus niet generaliseerbaar naar mensen met een ernstige depressieve stoornis.

Ook is onderzoek gedaan naar neurobiologische voor­spellers van PTSS behandelingen. Zo bleken mensen die geen baat hadden bij traumabehandeling een sterkere amygdala en ventrale ‘anterior cingulate cortex’ (ACC) activiteit te hebben bij het zien van plaatjes van angstige gezichten. Dit zijn hersengebieden die betrok­ken zijn bij het ervaren en uitdoven van angstreacties.

Ook voorspelden een kleiner hippocampus en kleiner ventraal ACC volume slechter therapie-effect. De acti­viteit in de amygdala en ventrale ACC normaliseerden met behandeling9. Dit is interessant voor het inzicht in mechanismen van behandeling, maar is nog niet bruik­baar in de klinische praktijk.

Voorspellen persoonlijkheidsproblemen traumabehan­deling?

Volgens een meta-analyse voorspellen persoonlijkheids­stoornissymptomen het effect van PTSS behandeling niet10. Echter, in deze meta-analyse is maar één studie opgenomen met goed gediagnostiseerde patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis en deze bleken twee maal zo hoog risico te hebben op behandeluit­val11. Een ander review suggereert ook dat borderline persoonlijkheidsproblemen geen effect hebben op PTSS behandeling12. Helaas omvatte dit review ook alleen studies met milde persoonlijkheidsproblemen, waarbij suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag en verslaving werden uitgesloten. Om te weten of persoonlijkheids­problemen voorspellend zijn voor traumabehandeling, en dan met name in ernstiger populaties, deden we een update van dit review (Thomaes et al., in voorbe­reiding). Specifieke vragen hierbij waren: 1) voorspellen persoonlijkheidsstoornissymptomen uitval uit behan­deling?, 2) verbeteren persoonlijkheid symptomen met traumabehandeling, en 3) voorspellen persoonlijkheids­symptomen effect van traumabehandeling? Uitval uit behandeling in PE/EMDR (17-72%) bleek hoger dan in emotieregulatie vaardigheidstrainingen (12-44%), ondanks inclusie van meer ernstige patiënten. In PE/EMDR met milde populaties (2 studies) voorspelden per­soonlijkheidssymptomen geen behandeluitval, maar met ernstiger populaties wel (2 studies). Bij emotieregulatie vaardigheidstraining (met/ zonder exposure) waren per­soonlijkheidskenmerken niet voorspellend voor hogere behandeluitval. In PE/EMDR met milde-matige persoon­lijkheidssymptomen, voorspelden BPS symptomen niet het effect van behandeling. In mensen met PTSS en matig-ernstige persoonlijkheidssymptomen voorspelden BPS symptomen een slechter effect, met uitzondering van één studie. In 3 studies met een combinatie van PE of CT met emotieregulatie vaardigheden verbeterden persoonlijkheidssymptomen, maar ook een studie met alleen PE liet zien dat 43% van de mensen met persoon­lijkheidsstoornis niet meer voldeed aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis na afloop van PE.

Eenduidigheid en helderheid gewenst

Dit voorlopige review heeft duidelijk beperkingen. Ten eerste zijn behandelingen niet duidelijk in te delen, maar omvatten een mengeling aan werkzame ele­menten zoals exposure, cognitieve herstructurering, psycho-educatie, emotieregulatie vaardigheden. Ten tweede is het moeilijk de studiepopulaties in te delen naar ernst. Ten derde hebben de meeste studies onvol­doende power voor predictie analyses. We hebben dan ook vooralsnog te weinig wetenschappelijk bewijs om te concluderen dat comorbiditeit van PTSS met een persoonlijkheidsstoornis er wel of niet toe doet.

Met dank aan

Prof. dr. Jack Dekker, Onderzoek Arkin/VU Klinische Psychologie, Prof. dr. Aartjan Beekman, VUmc Psychiatrie, Prof. dr. Odile van den Heuvel, VUmc Neuropsychiatrie, Dr. Chris Vriend, VUmc Neuropsychiatrie, Dr. Matthijs Blankers, Onderzoek Arkin, Drs. Merijn Eikelenboom, VUmc Psychiatrie, Margriet Kousemaker, PhD/Piog, Floor Kramer, PhD/Piog, Inga Aarts, PhD/pso, Lena Zuskova, veldwerkcoördinator, Yvonne Merkies, Eveline Wiebes, Ellen Vedel (MT) en vele behandelaren van het Sinai Centrum … en de eerste respondenten.

REFERENTIES

1. Zorgstandaard Trauma gerelateerde Stoornissen:

www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl/standaarden

2. Mauritz, M.W., Goossens P.J.J., Nel Draijer N., Achterberg T van (2013). Prevalence of interpersonal trauma exposure and trauma-related disorders in severe mental illness. European Journal of Psychotraumatology 2013, 4: 19985 - http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.19985

3. Bradley, R. (2005). A Multidimensional Meta-Analysis of Psychotherapy for PTSD. The American Journal of Psychia­try (162), 214-227.

4. Zayfert, C., DeViva, J., Becker, C., Pike, J., Gillock, K., & Hayes, S. (2005). Exposure Utilization and Completion of Cognitive Behavioral Therapy for PTSD in a ‘Real World’ Clinical Practice. Jorunal of Traumatic Stress (18(6)), 637 -645.

5. Harned, M., Rizvi, S., & Linehan, M. (2010). The Impact of Co-occurring Posttraumatic Stress Disorder on Suicidal Women with Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 167, 1210-1217.

6. Pagura, J., Stein, M., Bolton, J., Cox, B., B., G., & Sareen, J. (2010). Comorbidity of Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder in The U.S. Population. Journal of Psychiatry Research , 44(16), 1190-1198.

7. Zanarini, M., Frankenburg, F., Hennen, J., Reich, D., & Silk, K. (2004). Axis I Comorbidity in Patients With Borderline Personality Disorder: 6-Year Follow-Up and Prediction Of Time to Remission. American Journal of Psychiatry, 161(11), 2108-2114.

8. Ronconi J.M., Shiner, B., Watts, B.V. (2015). A Meta-Analysis of Depressive Symptom Outcomes in Randomized, Con­trolled Trials for PTSD. J Nerv Ment Dis (203), 522–529)

9. Thomaes, K., Dorrepaal, E., Draijer, N., Jansma, E.P., Velt­man, D.J., Balkom A. J. Van (2014). Can pharmacological and psychological treatment change brain structure and function in PTSD? A systematic review. Journal of Psychia­tric Research (50), 1-15

10. Olatunji, B., Cisler, J. M., & Tolin, D. (2010). A Meta-Analysis of The Influence of Comorbidity on Treatment Outcome in The Anxiety Disorders. Clinical Psychology Review (30), 642–654.

11. McDonagh, A., Friedman, M., McHugo, G., Ford, J., Sengup­ta, A., Mueser, K., et al. (2005). Randomized Trial of Cogni­tive–Behavioral Therapy for Chronic Posttraumatic Stress Disorder in Adult Female Survivors of Childhood Sexual Abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology (73 (3)), 515–524.

12. Van Minnen, A., Zoellner, L., Harned, M., & Mills, K. (2015). Changes in Comorbid Conditions After Prolonged Ex­posure for PTSD: a Literature Review. Current Psychiatry Reports (17), 1-17.

PROSPER STUDIE

Aangezien nader onder­zoek waarin patiënten met ernstiger persoon­lijkheidsstoornissen wor­den geïncludeerd hard nodig is, is bij het Sinai Centrum recent gestart met de PROSPER studie, een doelmatigheidsonderzoek met als vraag of geïn­tegreerde trauma-persoonlijkheidstherapie effectiever is dan PTSS behandeling bij patiënten met PTSS en persoonlijkheidssymptomen. Bij mensen met PTSS en BPS wordt het effect van EMDR vs. geïntegreerde EMDR/Dialectische Gedragstherapie (DGT) vergele­ken. Bij mensen met PTSS en cluster C persoonlijk­heidsproblemen wordt ImRs met geïntegreerde ImRs/Schematherapie vergeleken. Zowel psychologische en neurobiologische voorspellers, zoals stress hormonen en hersenactiviteit tijdens een emotionele gezicht­entaak, worden hierbij bekeken. De resultaten van de studie zullen hopelijk leiden tot beter inzicht voor wie welke therapie beter werkt.